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1、血液透析充分性的评价,血液透析充分性的评价,前言 透析充分性的定义 小分子毒素清除充分性的评估方法 小分子毒素清除充分性评估方法的修正 在线监测小分子毒素的清除充分性 小分子毒素清除充分性的临床意义 总结,MHD死亡率：北京 vs. USRDS,NDT 2012, Epub,MHD的高死亡率的原因是多方面的,透析治疗并不能使患者达到生理状态 间断治疗 不能替代肾脏的内分泌功能 容量负荷的不充分清除 透析相关的各种合并症 小分子清除的充分性 几乎没有中大分子的清除,血液透析充分性的评价,前言 透析充分性的定义 小分子毒素清除充分性的评估方法 小分子毒素清除充分性评估方法的修正 在线监测小分子毒素
2、的清除充分性 小分子毒素清除充分性的临床意义 总结,什么叫Kt/V?,K=透析器的尿素清除率 单位：ml/min t=治疗时间的长短 单位：min V=尿素分布容积,血液透析充分性的评价,前言 透析充分性的定义 小分子毒素清除充分性的评估方法 小分子毒素清除充分性评估方法的修正 在线监测小分子毒素的清除充分性 小分子毒素清除充分性的临床意义 总结,理想状态下Kt/V与URR的关系,使用一般透析器透析4小时,透析器入口和出口尿素浓度永远是80mg/dL和40mg/dL 如果液体流速10L/Hr,则K=5L/Hr，则4小时(T)后尿素被清除20L 尿素下降率=50% Kt=20L,V=40L Kt
3、/V=0.5,理想透析器的实际透析场景,K=10L/Hr T=4Hr Kt=40L Kt/V=1.0,理想透析器出入口的浓度变化,一般透析器的实际透析场景,K=5L/Hr T=4Hr Kt=20L Kt/V=0.5,Kt/V与URR的关系：单室模型,当Kt/V=1.0，URR=63% 当Kt/V=2.0，URR=86% 当Kt/V=3.0，URR=95% 这是因为URR=1-e-Kt/V 变换后 Kt/V=-ln(1-URR) =-ln(R),Kt/V与URR的关系：尿素产生和脱水的影响,单室可变体积Dirgaudas公式,单室可变体积尿素模型(Daugirdas) Kt/V = ln (R
4、0.008 X t) + (4 3.5 X R) X 0.55 UF/V Kt/V = ln (R 0.008 X t) + (4 3.5 X R) X UF/BW 单室可变体积尿素模型的局限性 用于每周透析3次的每周第二次透析的Kt/V估算 人体不是试管 用于评价单次透析,每周透析不是3次怎么办,Nephrol Dial Transplant (2012) 0: 14,尿素反跳,eKt/V的计算,当存在心肺再循环时 当无心肺再循环时,AVF，透析后减慢泵速15秒采血,中心静脉插管或透后减慢流速2分钟采血,每周的Kt/V概念,0.00,0.50,1.00,1.50,2.00,2.50,spKt
5、/V per dialysis,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,5.00,6.00,7.00,standard Kt/V (per week),7x,6x,5x,4x,3x,2x,1x,n per week,HEMO high dose,0.00,0.50,1.00,1.50,2.00,2.50,spKt/V per dialysis,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,5.00,6.00,7.00,standard Kt/V (per week),7x,6x,5x,4x,3x,2x,1x,n per week,FHN nocturnal (5.80),FHN
6、daytime (3.75),FHN control (2.46), HEMO high dose,血液透析充分性的评价,前言 透析充分性的定义 小分子毒素清除充分性的评估方法 小分子毒素清除充分性评估方法的修正 在线监测小分子毒素的清除充分性 小分子毒素清除充分性的临床意义 总结,透析时间长度与死亡预后 1,Kidney International (2012) 83, 104113,N=10571 2005年一月到2009年1月入选 最长随访4年 经透析龄、年龄、性别校正后的Cox分析结果,透析时间长度与死亡预后 2,Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 4
7、1804188,DOPPS I - III N=37414 平均随访19月 总死亡率15% 经透析龄、年龄、性别校正后的Cox分析结果,血液透析充分性的评价,前言 透析充分性的定义 小分子毒素清除充分性的评估方法 小分子毒素清除充分性评估方法的修正 在线监测小分子毒素的清除充分性 小分子毒素清除充分性的临床意义 总结,临床如何评估Kt/V？,读取处方,抽血检查,处方更新,每次治疗，156次/年,每次治疗，156 次/年,1次/月，12次/年,实施治疗,透析过程并非一帆风顺,透析过程并非一帆风顺,各种警报,血管通路,各类患者事件,各种延误,所有这些缺陷会导致,Kt/V的影响因素,透析器本身特性变
8、化、血流速、透析液流速、再循环 治疗时间缩短 患者要求提前结束 透析急性并发症需要提前结束 透析过程中V在不断变化,Kt/V目标实现过程中的临床变化,目标实现,透析不充分,透析资源浪费,US Clinic Example 美国临床案例,仅仅每月检查Kt/V的局限性,无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性 Kt/V减低却不能发现，直到下一次验血 很难判定改善治疗的最佳投入方案,1. 紫外光源在一端发出紫外光线(1),2. 透析过程中，患者体内毒素不断进入透析废液 (2),3, 光源另一端的探测装置精细评估吸收的紫外光线 (3),全新的方法,治疗开始 透析废液中存在大量透析排出物质,最强的紫外
9、吸收信号,治疗中期 透析废液中的毒素浓度不断下降,紫外吸收信号不断减弱,治疗末期 透析废液中的毒素浓度极低,极少的紫外信号被吸收,一项研究发现，透析废液侧的紫外线吸收信号，与病人血液侧的尿素下降曲线具有相同的变化趋势。,透析侧紫外吸收信号,血液侧尿素下降趋势,之后，通过一系列临床证实，紫外线吸收信号与血液侧的尿素浓度具有极高的相关性，达到0.998,R = 0.998,Uhlin F, Fridolin et al. NDT (2006) 21: 2225-2231,Fridolin et al, The international Journal of Artificial Organs /
10、 Vol. 25 / no. 8, 2002 / pp. 748-761,Uhlin et al, Estimation of Delivered Dialysis Dose by On-Line Monitoring of the Ultraviolet Absorbance in the spent Dialysate. AJKD, Vol 41, No 5 (May), 2003: pp 1026-1036,基于紫外线原理的OCM,Adimea,临床研究1,Werner M, et al, ASN POSTER, 2009,每20分钟抽取患者血液检测，Adimea Kt/V与血液Kt/V
11、的相关性为0.93,保证数据准确,Observational Data B. Braun:,Treatments,Kt/V,采血点1,采血点2,保证监测频率,各种方法的eKt/V结果比较,Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 22252231,血液透析充分性的评价,前言 透析充分性的定义 小分子毒素清除充分性的评估方法 小分子毒素清除充分性评估方法的修正 在线监测小分子毒素的清除充分性 小分子毒素清除充分性的临床意义 总结,reference,#,#,#,#,#,*,*p0.05 #p0.01,Nephrol Dial Transplant (1997) 12:
12、 884888,Kt/Vurea与生存率相关,日本，13万HD病人，1年随访结果,关于Kt/V的指南,Kt/Vurea 至少1.2 (single-pool） ”.血液透析的处方剂量应使Kt/V达到 1.3”,K/DOQI,尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2. 女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。,ERA-EDTA,Ref: Tattersall et al, NDT 2007,血液透析充分性的评价,前言 透析充分性的定义 小分子毒素清除充分性的评估方法 小分子毒素清除充分性评估方法的修正 在线监测小分子毒素的清除充分性 小分子毒素清除充分性的临床意义 总结,Kt/V的自动化监测,Kt/V很重要, 因为与长期预后相关, 并且可以通过Kt/V的实时变化曲线了解透析状况 但是每月一次Kt/V并不能反映透析充分性全貌 Adimea实时监测尿素下降率, 通过Daugirdas公室计算Kt/Vurea, 使每次检测以及精确计算stdKt/V成为可能,