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1、亚低温治疗,1,专业知识,一、背景,2,专业知识,发烧和神经性损伤,发烧 加重损伤,低温 保护组织,3,专业知识,脑的温度: 恶化的问题,“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998,4,专业知识,1、脑保护,脑保护：在发生脑损害前采取的保护性方法。 在缺血瀑布启动前超早期针对自由基
2、损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低温治疗。,5,专业知识,2、脑保护药物,迄今为止，已经完成和即将完成的200 多项药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研究的结果表明，还没有一种药物具有确切的临床疗效。 颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节的极为复杂的病理网络，而不是一个单纯的线性过程，采用某一种药物仅能阻断其某一个局部线性过程，不能阻断整个病理网络，因而疗效不尽人意。,6,专业知识,3、亚
3、低温对损伤脑的保护,低温的脑保护作用最有说服力。,7,专业知识,Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69,Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia,8,专业知识,4、亚低温脑保护的作用机理（针对所有的破坏程序进行阻断）,降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低
4、1中枢氧代谢率降低5%左右。 保护血脑屏障，减轻脑水肿； 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用； 减少Ca2的内流，阻断钙对神经元的毒性作用； 抑制氧自由基的产生； 增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进其结构和功能修复； 促进既早基因IG3的表达； 抑制神经元凋亡； 抗凝作用； 减少大脑热岛效应； 抑制免疫反应及各种促炎反应； 减少线粒体功能不全改善能量平衡；,9,专业知识,5、临床医学低温的分类,超深低温(ultra-profound-hypothermia):4-16 深低温（profound-hypothermia）:17-28 中低温 (moderate-hypothermia
5、) :28-32 轻低温 （mild-hypothermia）:33-35 现多采用32-35亚低温治疗。,10,专业知识,二、适应症,治疗围产期窒息 治疗创伤性颅脑损伤 心肺复苏后脑保护 缺血性脑卒中,11,专业知识,1、低温在心肺复苏中的研究,非随机/历史对照,随机对照,12,专业知识,亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害,1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothe
6、rmia. N Engl J Med 2002; 346:557563 2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549556,13,专业知识,2003年国际复苏联络委员会(ILCOR)和2005年美国心脏协会(AHA)推荐：,“unconscious adult patients with spontaneous circulation
7、 after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32 to 34 for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF ”.,14,专业知识,低温时程及温度的选择,未来研究的问题是是否早期降温或延长降温时间（例如72小时）或者两者都可以进一步改善结果。也需要寻找最适的目标温度。 治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目标温度及治疗时程。,15,专业知识,低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）,16,专业知识,低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）,纳
8、入标准 心肺复苏后（室颤/无脉性室速/未知） 15min(从猝死到CRP开始), 从猝死到恢复自主循环30min 从猝死到开始低温6小时 开始体温30 无下述情况 无脑死亡的证据,排除标准 终末期，基础功能差 与猝死无关的昏迷（中毒，电解质等） 活动性严重性出血，INR1.7，PTT1.5倍，PLTS小于5万， MAP60mmHg，30min， Spo285%，15min 未控制的心律失常 冷球蛋白血症 怀孕,置入动脉导管 置入中心导管 考虑瑞替普酶/肝素,如果体温34，每十分钟输注500ml 4生理盐水，直到体温达到35.5或者总液体量达到30ml/kg。 开始用arctic sun dev
9、ice降温 目标温度32-3424小时 复温：24小时后以每小时0.05-0.1增加体温 保持病人3724-48小时,医嘱：对乙酰氨基酚650mg po q4-6h 丁螺环酮 30mg po q8h,下列情况出现：以0.33/h主动复温 血流动力学不稳定 心律失常 MAP60mmHg，15min， 严重的出血,17,专业知识,2、 低温治疗创伤性颅脑损伤（TBI）和颅内高压患者神经愈后的临床研究,18,专业知识,颅内压的治疗,Elevation of patients head 30C 抬高患者头部30度,Sedation, 镇静 Paralysis 麻痹,CSF drainage 脑脊液引流
10、,Mannitol 甘露醇,Hypothermia 亚低温,Hyperventilation 增强通气,Barbituates 巴比妥,Surgery 外科手术,Stepwise approach to management of ICP 分阶梯达到控制ICP,19,专业知识,长时间亚低温在TBI的脑保护中扮演了重要的角色,2001年Clifton 牵头9个医学中心合作，通过前瞻性随机临床研究发现亚低温治疗sTBI在整体上对预后没有任何作用，但对于GCS6-8分、年龄45岁、伤后6小时内达到亚低温水平病人的治疗有效。 研究方法学上设计良好，使用低温疗法的方法产生了问题。 对于严重TBI病人，因
11、为颅内高压和大脑水肿可能持续超过1周， 需要延长低温时间而获得最适合预后,20,专业知识,目前，有条件的医院已将亚低温常规应用于重度颅脑外伤的病人,21,专业知识,3、低温在治疗围产期窒息的作用,强烈建议对于围产期窒息的新生儿使用低温疗法,22,专业知识,4、缺血性脑卒中,2007.AHA/ASA “成人缺血性脑卒中早期治疗指南”“超早期使用神经保护治疗（如早期低温）可能有利于预后的改善”,23,专业知识,三、实施,24,专业知识,1、亚低温治疗应注意其时间窗,伤后应尽早开始降温，伤后24 小时内开始均有效，伤后6小时内开始疗效更好，而伤后3 小时为最佳治疗时间窗，其疗效最好。 降温速度可能是
12、取得最佳效果的关键因素；,25,专业知识,2、亚低温时间,Different patient(不同的病人) Different status(不同的特点) Different choice(不同的选择),26,专业知识,四、实施方案,四个明确的步骤 病员的纳入和排除 亚低温的诱导 亚低温的维持 复温,27,专业知识,1、亚低温的诱导及维持,选择一个能够实现持续的温度反馈的降温控制系统 保证降温的安全性，避免体温过低,28,专业知识,亚低温的诱导及维持,能接受并推荐的降温方法包括：体表降温，血管内降温,29,专业知识,30,专业知识,患者体表皮肤的降温,皮肤是大脑的温度感受器 脑/下丘脑设法保持
13、恒温 因此，冷实施于皮肤，发出“冷”的指令到下丘脑 - 激发寒战 产热 - 引起血管收缩 阻止了散热,反而达不到发烧治疗的目的,31,专业知识,体表降温的局限性,接近患者的范围受限 护理工作量大 降温速率不可靠-达不到或过低 患者不舒服 因温度不适而导致新的损伤 增加寒战（体表降温） 颅压增高 耗氧量增加 代谢和产热增加,32,专业知识,亚低温的诱导及维持,体表降温 操作简易，护理人员即可实施 降温毯覆盖下的皮肤状况应该频繁的间断进行检查,33,专业知识,亚低温的诱导及维持,血管内降温 血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内； 降温效果迅速，但实施技术复杂 ，医生操作的熟练程度和硬件设施的
14、优良与否往往影响其实施速度。,34,专业知识,亚低温的诱导及维持,一些研究表明：在20-30分钟内输入大量4的冰盐水，可以在30分钟内降低体温幅度达1.4 大量关于输注冰盐水降温的研究仍在进行中,35,专业知识,控制台/显示屏,盐水袋,冷却/加热器,蠕动泵,冷却剂槽,温度探头接口,CoolGard 3000,36,专业知识,CoolGard 3000工作流程图,盐水袋,流速指示器,防气阀,蠕动泵,热交换线圈,冷却槽,导管,冷却泵,冷却/加热器,患者,37,专业知识,方案 : Cool Line Catheter,Can be used for up to 7 days可以持续使用7天,8.5
15、or 9.3 Fr .032” 导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm long Duraflo (Heparin) 肝素涂层 coated 不透射线 Radiopaque 介入包 Insertion Kit,4 mm,5 mm,2腔或3腔导管,38,专业知识,血管内降温,39,专业知识,CoolGard 3000 连接患者,中心体温控制和中心静脉插管通路,40,专业知识,如何工作:,静脉血流经每个球囊时被冷却,冷却的盐水流入球囊内Cooled saline flows within balloons,Closed-loop system no flu
16、id infusion 密封系统-无液体进入到体内,41,专业知识,42,专业知识,2、实施及监护设备,无论血管内还是体表降温，都必须有体温反馈的控制系统， 两种温度监测方法：外周监测及中心监测,43,专业知识,体温监测部位,体核温度： 包括肺动脉，食道，鼓室内，颅内； 比体表温度更精确 外周体温 包括膀胱，口腔，腋窝，直肠； 能被用于持续的体温监测，然而，常滞后于体核温度的变化；,44,专业知识,动脉导管,作用：严密监测血压以及血标本检查 在实施亚低温治疗初阶段就应开始进行,45,专业知识,持续血氧饱和度监测,由于低体温引起血管收缩，应寻找监测的合适部位-前额部位,46,专业知识,脑电图监测
17、,持续或间断进行 特别是在使用肌松剂时，以监测到癫痫的发生 对床旁监测医护人员要求高,47,专业知识,五、方案的实施,应了解熟悉亚低温治疗引起的生理反应改变，否则事倍功半。,48,专业知识,1、心电图改变,窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未影响血压和尿量的情况下不予干预。,49,专业知识,2、血流动力学的改变,包括：高血压，心输出量减少以及体循环阻力增加。 高血压以及体循环阻力增加的原因是降温导致血管收缩。 监测到心输出量减少时，只要MAP及尿量正常可不予干预,50,专业知识,3、电解质失衡,降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内转移，复温时向细胞外转移 应6-8小时监测一次,51,专
18、业知识,4、CO2生成减少,呼吸性酸中毒发生后，调节呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒，但可能至混合型碱中毒。,52,专业知识,5、凝血病,自50年代起发现凝血障碍为一常见并发症 仅在 T32C时多见 应检测凝血功能及血小板质量,53,专业知识,6、高血糖,原因：抑制胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗 应常规监测血糖 低温引起外周血管收缩，影响外周血糖（指血）监测结果。因此经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖。,54,专业知识,7、感染,抑制白细胞生成，破坏中性粒细胞及巨噬细胞功能 应对措施：抬高床头，防止VAP 监测血常规及胸片,55,专业知识,8、肌颤,是机体维持体温的正常生理反应 因减慢降温速度而影响亚低温实施：原因包括：产热、增加氧耗、提高代谢需求和增加颅内压。,56,专业知识,肌颤的控制,方法多 无金标准 预防性还是临时对症处理无定论 若使用了肌松剂，因影响骨骼肌收缩而致外周神经刺激不准确。 应定期评估是否还需继续使用肌松剂。,57,专业知识,9、药物清除时间延长,这方面研究偏少 有研究表明能影响镇静镇痛，神经肌肉阻滞剂和抗惊厥药物的代谢 应注意减少药物用量，监测药物毒性反应,58,专业知识,六、控制性复温,速度：慢 监测血压，电解质 降温系统调至自动化模式，设定恰当的复温速率,59,专业知识,谢 谢 ！,60,专业知识,