胰腺炎的营养支持【参考材料】.ppt

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1、营养支持在急性胰腺炎中的作用,1,优质内容,急性重症胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP） 1 胰腺炎目前治疗的焦点 2 胰腺炎的代谢状态 3 肠黏膜屏障的概念几意义 4 免疫营养在SAP中的作用 5 营养支持的途径及选择,2,优质内容,急性重症胰腺炎的治疗焦点,3,优质内容,1 发病率30-50/10万/年 2 15-20%为重症、坏死性胰腺炎，死亡率 最低15%，仍有50%以上的报道 3 SAP病程似乎为两个期， 一期：受系统性炎性介质的影响发生的临床反 应，可发展成多器官功能衰竭、死亡， 二期：机体防御及治疗未能逆转上述过程时可 发生局部并发症如感染性胰腺坏

2、死及胰 腺脓肿 4 预防性应用广谱抗菌素似乎可以降低死亡率,4,优质内容,5 目前在病因上缺少病生理学证据 6 治疗：预防并发症、控制症状,纠正水电解质 紊乱，对呼吸、循环、肾功能的支持。 7 由于胰腺炎的高分解代谢状态，增加了能量 的需要、蛋白质的分解、脂解及降低对葡萄 糖的耐受，营养状态的恶化使机体抵抗力、 免疫力、抗院内感染能力均降低，是胰腺炎 出现合并症的原因之一。,8 现代对胰腺炎着眼于产生系统性高炎症状态机制的 辨认，无药物可直接阻断起潜在病生理学过程以改 变临床状态，仅限于对各个器官的支持，也无预测 其严重性的设备,5,优质内容,炎性介质及其他活性物质,介质,作用,细胞活性物 T

3、NF 其他介质的有效活性物，造成血管破坏 IL-1 激活所有介质，造成发热、心率快、血 压下降、体液外渗 IL-6 提高机体的炎性反应，反应机体的炎性 状态及急性胰腺炎的预后判断 IL-8 激活白细胞（中性粒细胞）产生自由基 造成组织崩解 IL-10 抗感染介质 其他介质 PAF 造成血管渗漏，激活白细胞 Leukotrine 调节脂质结构 NF KB 调节细胞内原感染调节物,6,优质内容,SIRS（系统性炎性反应综合征） 是对机体有益的防御反应，表现为发热、心率快、 呼吸急促、轻度酸硷平衡失调，过激反应可导致 多器官功能低下综合征（MODS），,7,优质内容,感染 微循环障碍 肠萎缩 抗菌素

4、 细菌移位 激活感染性 肠内缺乏刺激物 免疫生物学改变 细胞因子 MODS SIRS,8,优质内容,9,优质内容,根据APACHE评分及Ranson评分标准判定 1 APACHE10，Ranson 3即可诊断为重症胰腺炎 2 APACHE9 死亡率为零，并发症6%， Ranson 2 81%患者 7天时可经口进食，3无一例达到 3 APACHE10者死亡率19.3%，并发症38% 4 APACHE10，Ranson 3应考虑应用营养支持,10,优质内容,SAP的代谢状态 1 61% 处于高代谢状态， REE可高达Harris-Benedict公式计算值的139% 2 38% 处于正常代谢反应

5、3 少数处于矛盾性低代谢反应 REE Harris-Benedict值的90% 4 败血症可使REE增加5%-20%,11,优质内容,5 40%-90% 对葡萄糖不耐受 胰岛素抵抗,即机体对胰岛素的敏感性及反应 性下降。近年来的研究表明,靶细胞表面胰岛 素受体的数量、亲合力降低,胰岛素受体后信 号的传导障碍,以及肌肉组织葡萄糖载体的改 变等等都导致了胰岛素抵抗,而炎症介质是 介导胰岛素抵抗的重要因素; 糖异生增加。在外科应激条件下,肝糖原异生 路径异常活跃,正常肝脏葡萄糖的生成速度为 2-215mg/ ( kgmin) ,而外科应激病人的葡萄 糖生成速度为414-511mg/ (kgmin)

6、,糖异生的 增加,可能与丙氨酸、甘油等糖异生前体物质 增加,以及炎性介质释放增加有关;,12,优质内容,糖无氧酵解增加葡萄糖完全氧化分解可产生38 分 子ATP ,但无氧酵解时仅产生4-6 分子ATP。在SAP 应激条件下,丙酮酸不能进入三羧酸循环,血中乳酸 和丙酮酸同步升高,患者高度依赖葡萄糖无氧代谢供 能,生成的乳酸则由肝脏重新摄取再生成葡萄糖; 反向调节激素加。胰高糖素、糖皮质激素和儿茶酚 胺等水平增加; 近年在急性胰腺炎治疗中广泛应用的生长抑素,对血 糖也有显著的影响。,13,优质内容,6 12%-38% 脂肪不耐受及高甘油三脂血症 高脂血症是急性胰腺炎发病的重要原因,而且近 年来高血

7、脂在急性胰腺炎发病原因中的比例越来 越高; 急性胰腺炎引起的代谢应激,以及胰腺炎引起脂 肪酶释放等困素,均可导致脂肪分解显著增加,血浆 中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高。,14,优质内容,重症胰腺炎患者造成营养不良的原因 1 应激状态增加了分解代谢、各器官热卡需要量 2 患者自身多种因素限制了外源性营养素的补充，如： 胃张力迟缓、肠梗阻、恶心、呕吐、疼痛等使摄食减 少 3 营养底物利用障碍使摄入营养素不能被利用 4 大量蛋白质从胰腺在腹膜及腹膜后炎性组织中丢失 5 胰腺炎治疗本身须限制营养素的经口摄入,15,优质内容,营养不良的后果 正氮平衡与负氮平衡的死亡率分别为 5% vs 21% 72hr

8、内、后予以TPN分别为13% vs38%,16,优质内容,肠黏膜屏障的概念,17,优质内容,肠道,免疫球蛋白,GLAT,纤维素,外源性,内源性,黏液层 糖蛋层 微生物 蠕动,细胞桥 酶 激素,肠屏障功能,18,优质内容,纤维在肠道屏障中起重要作用， 是下消化道的特殊营养物，约50%小肠细胞和80%的结肠细胞需腔内营养供应，纤维在肠道被微生物发酵、分解成短链脂肪酸以营养下消化道，为防止肠黏膜萎缩每天至少提供10克纤维。,19,优质内容,原因？ 肠功能衰竭 MODS 细菌移位 结果？,肠道被称之为MODS中“未被引流的脓肿”！肠道充 当了MODS的燃料 实验表明肠肠通透性增加、内皮屏障功能减退及其

9、急 性期反应先于菌血症,20,优质内容,Buchman等：健康志愿者接受14天TPN 5天肠内喂养 结果：TPN后黏膜厚度降低，EN后明显增加 Groos等：在慢性胰腺炎患者应用PN后发现黏膜萎缩加 重，包括黏膜厚度及绒毛高度。 动物实验：急性胰腺炎鼠输入乳酸林格氏液48h，分别进 行肠内和肠外营养。 结果：内毒素水平肠内组低于肠外组绒毛高度、 脾及外周血T细胞水平肠内组高于肠外组。 肠内缺少刺激物可影响肠内细胞因子的平衡，使IgA 分泌量减少，因而丧失了黏膜对感染的抵御能力。,但是在预后和胰腺炎的愈合方面两组之间无差别 然而EN在AP的早期可耐受性好，降低细菌和毒素的移位,21,优质内容,2

10、2,优质内容,免疫营养防护的作用,23,优质内容,营养配方对免疫防护的影响 免疫药理学：1900s成为时尚语言，营养素的选择已 不单纯体现其营养价值，已影响到免疫预防 机制。 谷氨酰胺：Glutamine 精氨酸 ： Arginine N-3鱼油： Omega-3 Fish oil 核苷： Nucleotides 微量元素：Trace Elements 维生素E、C 以上物质均可刺激免疫系统，在免疫营养中起重要 作用。,24,优质内容,谷氨酰胺 谷氨酰胺既往被认为是非必需氨基酸，近来临床和 实验证明在感染、创伤状态下成为必需氨基酸。 1 是细胞增殖的关键营养素 2 炎性细胞和肠内皮细胞的主要燃

11、料 3 其他氨基酸在细胞内的转运者 4 在肌肉中产生，在肌肉营养耗竭时，谷氨酰胺产生 量降低。 5 在危重患者其需要量明显增加，特别是免疫系统。 6 在应激状态下，高分裂细胞对其燃烧需要量增加。 7 在急性胰腺炎时，其血浆含量仅为正常55%，肌肉 中仅为15%。 8 在败血症状态加入谷氨酰胺可减少细菌移位、维持 正常GALT和肠Ig-A水平,25,优质内容,多中心实验对谷氨酰胺的安全性、可靠性及病人结果分析表明：谷氨酰胺 可维持氮平衡、促进细胞、减少感染并发症、缩短住院日,26,优质内容,精氨酸 目前认为精氨酸 是具有多种生物学功能的半必需氨基酸 1 刺激生长激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌 2

12、 NO的合成氮源 3 部分调节T细胞的免疫功能 4 在胶原合成和伤口愈合中起重要作用 5 在动物实验中发现加入精氨酸 可使胸腺、脾脏增大， 伤口强度增大。 大宗实验尚未表明精氨酸对机体有何影响，但仍建议 在联合免疫营养中应用,27,优质内容,-3脂肪酸 1 存在与鱼油中 2 对心血管系统有正面影响 3 可以减低炎性介质的产生，如IL-1、IL-6、TNF 4 通过改变细胞膜脂肪酸成分来调节脂类相关炎性介 质的生物学特性 5 动物及人体实验表明使用鱼油可减少体重丢失、强 化细胞免疫反应、降低感染率、减少住院日 6 但使用鱼油可降低抗过氧化能力，可通过补充VitE 防止,28,优质内容,使用量及时

13、间 1 谷氨酰胺 对危重病人至少20克/天 人体实验表明；70Kg正常男性，静脉输入20-40克/天 能维持正常血浆水平 2 精氨酸 静脉或口服15-30克/天 3 对有感染性并发症和危重病人早期应用是有益处的， 可削弱急性炎性放应，对大的外科手术、创伤和烧伤 病人24hr内应用是理想的，48hr内应用也是可以接受 的,29,优质内容,30,优质内容,31,优质内容,营养途径的选择及方法,32,优质内容,重症急性胰腺炎患者的高代谢、高分解代谢, 而且病程漫长、长期处于负氮平衡,加及营养 物的代谢紊乱,扰乱内稳定,影响器官的能量 代谢和功能,成为导致脏器功能损害的重要原 因之一。营养支持虽不能改

14、变胰腺炎的病理 过程,但却可使患者较顺利地渡过急性反应期 和感染期,可明显改善预后。,33,优质内容,有研究表明：与没有营养支持的常规治疗比较, 应用TPN 后SAP 患者的死亡率从45%下降到7% Feller： 对200 例急性胰腺炎的回顾分析表 明, TPN 使死亡率从22%下降到14%。,34,优质内容,1 SAP 患者营养支持的重要意义： 减少胰液分泌,由于胰腺炎症坏死,胰液外渗 大量胰 酶被激活,腐蚀胰腺周围组织,加重胰周炎症和渗出。 禁食胃肠减压,应用适当的营养支持,让胰腺处于休息 状态,减少胰腺分泌,可防止胰周炎症的继续发展。 SAP 患者处于高代谢和高分解状态,能量消耗明显增

15、 高,需要补充足够的营养,避免因营养物摄入不足,引 起额外的分解。 SAP 患者异常的营养物代谢,如高血糖、低蛋白血病、 低钙和低镁等,需要通过适当的营养支持予以纠正。 几乎所有的SAP 都有不同程度的肠麻痹,胃蠕动迟缓 及十二指肠淤滞,部分患者存在消化道瘘等并发症,胃 肠功能要经过相当长时间才能逐渐恢复,营养物质必 须通过适当的途经补充。,35,优质内容,近年来发现,SAP 患者早期的肠内营养有助改 善肠粘膜屏障,降低感染等并发症,许多特殊营 养物(如:谷氨酰胺、n - 3 脂肪酸等) 可以调 节炎症免疫反应,增强肠粘膜屏障功能,减少内 毒素和细菌易位,有望通过特殊的营养支持,预 防MODS

16、。,36,优质内容,2 重症急性胰腺炎营养支持的目标 减少胰液分泌,防止坏死和炎症的继续发展 纠正SAP所致的营养物异常代谢 在不能进食的条件下,提供合理的营养底物, 目标是尽可能将机体组织的分解降低到合理 水平,预防和减轻营养不良; 通过特殊营养物的营养支持,尤其肠内营养,降 低炎症反应,增强肠粘膜屏障功能,预防肠源性 感染和MODS。,37,优质内容,3 重症急性胰腺炎不同时期的营养支持策略 （急性反应期、全身感染期和康复期）,38,优质内容,1 急性反应期 自发病至2周左右,常有休克、APDS、胰性脑 病等主要并发症,主要矛盾是全身炎症反应综合 症(SIRS) ,及其引起的MODS。,本

17、阶段营养支持的重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱。,39,优质内容,营养途径 ；肠外营养为主 热卡摄入在110-111倍REE 或20kcal/(kgd) 左右 氮量012-0124g/ (kgd) 在严密检测血脂的情况下,对无高脂血症的患者 可应用脂肪乳剂,如果脂肪廓清良好,糖/ 脂比 例可达到5 :5 。 一周后随着胃肠功能的逐步恢复,腹胀减轻，可 考虑使用肠内营养,40,优质内容,2感染期 2周至2 个月左右,主要表现为胰周及腹膜 后广泛的细菌或真菌感染,脓毒症(Sepsis) 及其 介导的MODS。 本期治疗的重点是抗感染和胰周和腹膜后的引流。,41,优质

18、内容,本阶段患者依然存在严重的代谢紊乱, 特点： 高代谢、高分解, 持续负氮平衡肌肉脂肪严重消耗 低蛋白血症更加严重，出现严重的营 养不良。 不同程度合并脏器功能不全。 营养支持的重点：提供适当的营养底物,尽可能 将蛋白质的消耗减少到合理水平,防止不合理的 营养支持,给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的 负荷。,42,优质内容,总热卡：112倍REE ,或25-30kcal/kgd左右, 氮量：012-0124g/(kgd) 如果脂肪廓清良好,糖/ 脂比例可达到5 :5 。 营养途径应尽可能以肠内营养为主,应想方设法 建立空肠营养入路。,43,优质内容,3康复期 时间为2-3个月以后 主要临床表现

19、 ；后腹膜或腹腔内残余脓腔, 常常引流不畅,窦道经久不愈,个别患者伴有消 化道瘘,但感染得到良好的控制。 营养代谢的特点：营养不良,但逐步恢复到氮平 衡,机体对外源营养物耐受良好, 所提供营养物质必须超过机体消耗的营养物质,才 能获得能量和氮量正平衡。 本阶段营养支持的重点是增加营养摄入,获得正 氮平衡。,44,优质内容,总热卡摄入在115-210倍REE 或30-35kcal/(kgd) 氮量01240148g/ (kgd) 糖/脂比例可达到6 :4 。 营养途径以肠内营养为主,最终过渡过经口饮食。 当肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养,45,优质内容,46,优质内容,营养支持方式：

20、一直存在争论 肠内途径：进入肠道的营养素有刺激胰腺恶化 疾病的潜在危险。 现代研究表明：肠内营养虽未使次类病人进 入正氮平衡，但可增加蛋白合成、增强免疫 能力、调节机体反应力。,47,优质内容,SAP与高血脂症问题 1 高血脂症引发胰腺炎可达20% 血脂 脂肪酸 与蛋白结合 水解 游离脂肪酸 具有组织毒性 损伤胰腺腺泡细胞 释放脂肪酶 胰腺炎,48,优质内容,因为对于此类高脂性胰腺炎或伴高脂血症的重 症急性胰腺炎病人,除了与其他胰腺炎一样的处理外,尚需特别纠正高脂血症,使血脂迅速降。 措施包括:停用引起高血脂的药物 禁用脂肪乳剂 必要时需行血浆置换或血脂分离,降 低血脂水平。,49,优质内容,

21、十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌, 但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌,50,优质内容,在实验狗和临床研究中的结果也表明,输注含脂肪乳剂的混合底物是安全的 脂肪乳剂作为混合能源在急性胰腺炎中应用,未发现明显的不良反应。 脂肪乳剂热卡密度高,提供必需脂肪酸,且渗透 压低,对于合并ARDS 或高血糖的SAP 病人,由脂 肪提供30%-50%的非蛋白热卡。,51,优质内容,重症胰腺炎的营养模式 （PN PN+EN EN）+免疫营养制剂 早期EN能影响SAP的过程吗？ 特殊营养物能免疫预防和调节高炎症状态吗？,52,优质内容,肠内营养制剂的选择 初期：以短连或氨基酸制剂为主， 以减少对胰腺腺泡细胞的刺激，减少胰腺负担 如百普素、百普力。 应激期过后，胰腺及胃肠道功能恢复后，可选择 整蛋白制剂（能全力）,53,优质内容,54,优质内容,55,优质内容,56,优质内容,足量、平衡、个体化,57,优质内容,58,优质内容,谢 谢 ！,59,优质内容,