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1、进行性肌营养不良Progressive muscular dystrophy,PMD,一、定义： 是一系列发生于肌肉组织的遗传变性病，本病可有多种遗传方式。临床以缓慢进行性加重的肌肉萎缩和无力为特征，少数可累及心肌。,二、病因和发病机制： 主要原因是由于基因缺陷（缺失或突变）导致肌细胞内缺乏特定的蛋白，造成功能缺失而发病。假肥大型肌营养不良症的Duchenne型（DMD）和Becker型（BMD），均属X性连锁隐性遗传。基因缺陷定位于Xp21。正常情况下，该区的基因具有合成抗肌萎缩蛋白的功能。这种蛋白位于骨骼肌细胞膜的质膜面，是细胞骨架蛋白的主要成分，能与肌动蛋白结合，对于保护肌细胞结构完整，
2、维持细胞正常收缩功能起着重要的作用。,正常骨骼肌含有足量及结构正常的Dys。DMD或BMD患者由于基因缺陷而缺乏Dys（不足正常人的3%），从而引起肌细胞膜的功能障碍，使大量的游离Ca2+、高浓度的细胞外液和补体进入肌细胞膜内。大量的酶从细胞内溢出，细胞内蛋白分解、释放，最终导致肌纤维断裂、坏死、变性。,三、病理： 典型改变为：肌纤维粗细不匀，有变性、坏死和再生，肌膜核内移，随病情进展，肌纤维减少或消失，肌纤维间有结缔组织增生，脂肪沉积，心肌也有类似改变。后期肌肉普遍萎缩。DMD或者BMD患者抗肌萎缩蛋白消失或异常。,四、临床表现：,根据遗传类型、发病年龄、病肌分布及进展速度大致可分下列几型：
3、 、假肥大型（Duchenne） 是儿童期最常见的类型。 1. 遗传方式：属X性连锁隐性遗传。几乎都是男孩发病，女孩很少见。女性为基因携带者，其所生男孩约50%发病，多有家族史，兄弟数人同患此病，由于基因突变，有少数为散发。,2. 发病年龄： 多在儿童期发病，疾病于出生时即已存在，但外表完全正常。婴儿期起即有运动发育迟缓现象，如动作笨拙，跑跳不如同龄儿童。但临床症状常在36岁间开始明显，并逐渐加重。,3. 肌无力特点： 起病隐袭，开始症状多为行走缓慢，不能正常跑步，容易跌倒，肌无力常自躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢重于上肢。由于髂腰肌和股四头肌无力表现为上楼和蹲下起立困难，进而腰椎过度前突；
4、由于骨盆带肌无力引起走路时骨盆向两侧摇摆，而呈典型的“鸭步”；由于腹肌和髂腰肌无力患儿从仰卧起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等顺次攀附，逐渐将躯干伸直而站立，这种特殊的起立过程称为Gower征；因肩胛带肌无力出现举臂困难、无力；因前锯肌和斜方肌无力不能固定肩胛内缘，使肩胛骨成翼状竖起，称翼状肩胛。当双臂前推时尤为明显。,随病情进展，四肢近端出现肌萎缩，腓肠肌和臀肌出现假肥大，跟腱逐渐挛缩，而足跟不能着地，晚期患者出现关节强直、僵硬和畸形。腱反射消失，但感觉正常。颅N支配的肌肉很少受累，多数患儿有心肌受累，一般在1213岁多不能行走，被迫卧床，生活能力丧失，智力也逐渐衰退
5、，常并发肺炎、褥疮、心功能不全而死亡，整个病程很少超过20年。 本型是肌营养不良症中最严重的一型，其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比，而家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例，预后差。,4.辅助检查： .肌电图呈肌源性损害； .血清CPK、LDH、GOT、GPT等可增高，尤其是CPK增高最明显，可达正常的50倍以上。尿肌酸增加，肌酐减少； .心电图多数异常：P-R间期延长，Q波加深等异常。,、良性假肥大型（Becker）,遗传方式也为X连锁隐性遗传，也由Dys基因缺失引起。临床上比DMD少见，临床表现类似DMD，但程度轻，进展慢，预后好，故又称良性型。本病发病年龄较晚，常在10岁以后
6、起病，病程可达25年以上，20岁以后仍能行走，偶有3040岁时仍不发生瘫痪。多不伴有心肌受累或仅轻度受累，智力正常 肌电图为肌源性损害，血清CPK、LDH等肌酶可增高。,、肢带型,1.遗传方式：为常染色体隐性遗传，也可有散发病例。 2.年龄：常在2030岁之间起病，男女发病机会相等。 3.肌无力特点：肌肉无力和萎缩可由上肢或下肢起病，多数以骨盆带肌无力萎缩为首发症状，37%以肩胛带肌无力萎缩为首发，表现同假肥大型，腱反射消失或减弱，面肌一般不受累。首发症状常不对称，病情进展缓慢，从一侧到另一侧，从下肢到上肢，可伴腓肠肌等部位假肥大。一般到中年后才发展至严重程度，心肌多不受累。,4.辅助检查：.
7、肌电图呈肌源性改变；.CPK、LDH等血清酶常明显增高，但低于DMD水平；.心电图正常。 、面肩肱型： 1.遗传方式：为常染色体显性遗传，多数为散发，男女均可受累，概率相等。 2.发病年龄：从儿童至中年不等。但以青春期起病为最多，为成年人中最常见的肌营养不良症。,3.肌无力特点： 病变主要侵犯面肌、肩胛带肌及上臂肌群，也可累及胸大肌。面肌首先受累是本病的特征，表现为面部表情缺乏，眼睑闭合无力。皱额、鼓腮、吹哨、示齿不能，口唇肥厚而微噘。病人呈“斧头状”特殊肌病面容，逐渐发展累及肩胛带肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌上半。肩胛带肌受累出现翼状肩胛，前臂无明显肌萎缩，而远端肌力正常。极少有腓肠肌肥大
8、，心肌不受累，智力正常。晚期可累及骨盆带肌和躯干肌。本病进展缓慢，多数在面及上肢受累10至数十年后仍可行走负重，病情常有顿挫或完全停止发展，绝大多数可担任工作，不致缩短寿命，是本病中最良性的一型。,4.辅助检查：.肌电图呈肌源性损害；.血清CPK、LDH等肌酶可正常或轻度增高。 、其它类型：包括眼肌型、眼咽肌型、远端型肌营养不良症，均属罕见。,五、诊断与鉴别诊断,根据临床症状和体征、肌电图、血清酶学检查，以及阳性家族史，尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测，诊断不难。需与下列疾病鉴别。 、进行性脊肌萎缩症：要与肢带型肌营养不良区别。本病肌无力和萎缩是从远端开始，多有肌束震颤，无假肥大，肌电图为神经
9、源性，血清酶正常或轻度升高。,、多发性肌炎：要与肢带型肌营养不良症区别，本病进展快，数周或数月达严重程度，肌无力程度比肌萎缩明显，常波及颈肌、咽肌，病程有波动、缓解、复发，常伴肌肉痛，血沉快，肌活检呈炎症改变，激素治疗有效。,六、治疗,目前尚无特效疗法，只能对症治疗或一般治疗，可试用下列药物： .ATP、肌苷、VitE、肌生注射液、苯丙酸诺龙及中药等。 .别嘌呤醇：治疗DMD可不同程度的改善临床症状及CPK水平，其机制可能是由于能防止一种供肌肉收缩的高能化合物分解，而延缓病情的进展。 .胰岛素葡萄糖和激素等均有试用，但要注意激素的副作用。 .人胚肌细胞移植和基因治疗正在研究中。,七、预防,本病
10、重在预防，主要措施有：做好遗传咨询工作，进行产前检查，宫内羊水细胞基因分析和携带者的家谱分析和检查。目前可用基因诊断的方法检出DMD的基因携带者。对已怀孕的基因携带者，如发现胎儿为DMD或BMD，则应早期进行人工流产，防止患儿出生。,强直性肌病,肌强直（myotonia）是肌肉疾病的一个症状，特征为骨骼肌收缩后不能立即放松，反复收缩后肌肉松弛，症状消失，受冷后加重，温暖后减轻。凡伴有肌肉强直症状的肌肉疾病均称为强直性肌病。,一、强直性肌营养不良症（myotonic muscular dystrophy）,、定义：是一组多系统受累的常染色体显性遗传性疾病，主要表现为受累骨骼肌进行性无力、萎缩和强
11、直。本病为成人肌营养不良症中的常见类型。,、病因及发病机制： 病变基因位于第19号染色体上，基因物质可能为强直素蛋白激酶。其发病机制不清，近年来认为本病系由于包括骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等广泛的膜异常所致。故除表现多组肌群萎缩和肌强直外，还有晶状体、皮肤、心脏、内分泌和生殖系统等多系统损害。,、病理：肌肉病理改变表现为细胞核内移，呈链状排列，肌细胞大小不一， 呈镶嵌分布；肌原纤维往往向一侧退缩，而形成肌浆块，肌细胞坏死和再生并不显著。 、临床表现： 1. 发病年龄：本病多在1535岁发病，男性多于女性，隐袭起病，进展缓慢。,2. 肌无力特点： 主要表现为受累骨骼肌萎缩、无力和肌强直
12、，且以前两种症状为突出。全身骨骼肌均可受累，患者常因易跌、起步困难和肢体僵硬而就医。上肢以前臂和手部肌肉萎缩、无力为重。下肢以小腿肌、足肌受累为主，而有足下垂和跨越步态。肌萎缩还可发展至面肌、咬肌、颞肌和胸锁乳突肌，故病人面容瘦长，颧骨隆起，呈斧头状脸。颈消瘦，细长而稍前倾，呈鹅颈状。部分病人可有吞咽、构音困难。,肌强直症状见于手肌、前臂肌、舌肌。表现为用力握拳后不能立即松开，手指不能伸直，用力闭眼后不能马上睁眼等。叩诊槌叩诊被检肌肉时出现肌球或肌肉内陷，持续数秒后才能恢复症状，此体征对诊断本病有重要价值。本病的肌强直往往在肌萎缩之前数年或同时发生，肌强直的分布不如先天性肌强直那样广泛。,3.
13、 其它系统损害 .大部分患者伴有白内障、视网膜变性、眼球内陷、眼睑下垂、秃发、多汗、消瘦、睾丸萎缩、阳萎、月经不调及不孕等。.尚可有胃肠道功能障碍，如食管、胃张力低，胃扩张，咽下困难，食物贮留。.半数病人智力低下。.部分患者可有心电图异常，如P-R间期延长，QRS增宽，束支传导阻滞及各型的心律不齐等。 本病进展缓慢，多数患者在40岁后逐渐丧失劳动力，常因继发感染，心力衰竭而死亡，轻症者病情可长期稳定。,、辅助检查,1.肌电图：有肌源性损害和肌强直电位表现。（连续的高频后放电现象，扬声器发出轰炸机俯冲般或蛙鸣样的声音。） 2.血清CPK和LDH增高。 3.头颅CT：可见蝶鞍变小及脑室扩大。 4.
14、肌活检：呈非特异性肌源性损害。 5.心电图可发现传导阻滞及心律失常。,、诊断：,根据缓慢起病，受累骨骼肌有强直、无力和萎缩，常伴有白内障、脱发等多系统损害的症状。血清酶正常或偏高，肌电图有肌强直电位和肌源性损害等，诊断不难。临床应和其它肌强直症和肌营养不良相鉴别： 1. 先天性肌强直症：仅有肌强直，而不伴有肌萎缩、脱发、白内障及内分泌障碍。,2.先天性副肌强直症：为骨骼肌钠通道病，很罕见，多在10岁内起病，主要表现为寒冷性肌强直，寒冷的气温是发病的重要原因，而这种寒冷并不是十分严重，对于正常人来说不影响活动，可该患者在寒冷中会出现全身肌强直，特别是暴露部位，若将肌强直的肢体浸泡于温水中，数分钟
15、后肌强直可缓解，此点对诊断有重大意义。而强直性肌营养不良症和先天性肌强直症，多在用力后出现肌强直，而无需冷刺激。 3.与其它肌营养不良症的区别：,、治疗,目前尚无有效的治疗方法，仅能对症治疗。 1. 肌强直症的治疗： .苯妥英钠0.1/次，一日三次。本药不影响心脏传导。 .普鲁卡因酰胺1g，每日四次。 .奎宁0.3g/次，一日三次。,以上为稳定膜系统的药物，能促进钠泵活动，降低膜内钠离子浓度，以提高静息电位，改善肌强直状态。有心脏传导阻滞者禁用普鲁卡因酰胺和奎宁。 .可试用钙通道阻滞剂，和肾上腺皮质激素。 2.肌无力和萎缩的治疗：可试用苯丙酸诺龙，以增加蛋白的合成代谢，有人用灵芝制剂取得了一定
16、的疗效。,二、先天性肌强直,、定义：先天性肌强直症又称Thomsen病。本病主要为常染色体显性遗传，基因位于染色体7，少数为隐性遗传 、临床表现： 1.症状自婴儿或儿童开始出现，呈进行性加重，至成年期趋于稳定，男女均可累及，常有家族史。 2.主要表现为肌肉强直和肥大，而无肌萎缩和无力症状。,3.肌强直表现与强直性肌营养不良症相似。如：用力握拳后不能马上松开；久坐后不能立即起立；静立后不能立即起步；发笑后表情肌不能立即松弛和恢复正常面容，呈现不自然的“强笑”状；闭眼后不能立即松开。严重者在突然受惊时，全身肌肉强直，像门板样摔倒于地，不能以手去支撑。上述症状均在重复运动后减轻或消失，休息或寒冷时加
17、重。患者感到肢体僵硬，动作笨拙。,4.患者由于不断的肌强直收缩，可造成全身肌肉的肥大，酷似运动员体魄。用叩诊锤叩诊肌肉时，可出现局部肌球和肌凹，并持续数秒钟，全身感觉正常。 、肌电图：呈典型肌强直电位。,、诊断和鉴别诊断,根据典型的肌强直症状及肌电图表现即可诊断。需与其它肌强直症区别： 1.强直性肌营养不良症：表现有肌无力、肌萎缩和肌强直三组症状，前两者更为突出，且伴有白内障、脱发和内分泌功能障碍。 2.先天性副肌强直症：幼年起病，肌强直症轻，无肌萎缩，肥大不明显，需冷刺激诱发肌强直。,、治疗,相当一部分患者由于对日常生活，劳动影响不大，且多已适应，因此不需特殊治疗。温暖可使症状减轻，故应注意
18、保暖，对肌强直严重者并妨碍运动时宜给予药物治疗，治疗方法同强直性肌营养不良症。,周期性麻痹,一、定义： 是一种遗传性，与钾离子代谢有关的疾病，临床特征为反复发作的骨骼肌弛缓性瘫。发作时常伴血清钾的变化。按发作时的血清钾浓度不同，分为低血钾、高血钾和正常血钾性周期性麻痹。国内以低血钾型为最常见。有合并甲状腺功能亢进者，称为甲亢性周期性麻痹。本节主要介绍低血钾型周期性麻痹。,二、病因和发病机制,低钾型周期性麻痹是常染色体显性遗传性钠通道病，而我国以散发者多见。 其发病机制不明，本病的发生与细胞内外钾离子浓度的波动有关。 正常时，细胞内、外的阳离子浓度依赖于钾-钠泵和膜平衡。人体总钾的98%分布于细
19、胞内，其中70%分布于骨骼肌细胞内。血清钾浓度为3.55.5mmol/L，约为细胞内浓度的1/25。,由于细胞内外这些阳离子浓度的悬殊梯度，必须有一特殊的跨膜细胞功能来维持这一特殊的阳离子不平衡状态，这一功能的维持，主要依赖于细胞膜上Na+-K+ATP酶和Na+-K+泵对Na+的主动转运。主动转运是由细胞膜上Na+-K+泵中具有ATP酶活性的蛋白质来完成的。因此该酶活性的抑制或增强均影响膜内、外的阳离子分布。,周期性麻痹的发作与血清K+浓度密切相关，但导致K+转运障碍而引起低血钾，高血钾的机制尚不清楚。临床上，周期性麻痹的发作与大量糖类的摄入、过度疲劳、酗酒等因素有关。有学者认为，糖类代谢的中
20、间产物在肌细胞内沉积过多，引起有机物和H+结合，并进入细胞内，K+代替H+而细胞内流引起细胞内渗透压增高和肌细胞内空泡形成。高血钾型和正常血钾型周期性麻痹属于骨骼肌钠通道病。,三、病理 主要变化为肌浆网的空泡化，病变肌纤维中有圆形或椭圆形囊泡形成，电镜下可见囊泡为膨大的纵管或终池，并经横管与细胞外相连。在病变晚期可能有肌纤维变性。,四、临床表现,、发病年龄：以2040岁男性为多见，男女比例约为3:1。随年龄增长而发作次数逐渐减少，多数为散发，少数有家族史。一年四季均可发病。 、诱因：受冷、过度疲劳、饱餐、酗酒、剧烈运动、创伤、情绪激动、焦虑、月经期以及注射胰岛素、肾上腺素、激素及大量输入葡萄糖
21、等均可诱发。发病初期病人可有口干、尿少、多汗、脸色潮红和肌肉酸痛等。,、瘫痪特点：,1. 常于夜间睡眠中发病。清晨或夜间醒来时发现肢体对称软瘫，程度可轻可重，下肢重于上肢，近端重于远端。常从下肢开始逐步累及上肢，也可累及躯干肌和颈肌，而出现翻身困难、抬头无力。瘫痪多在12小时内达高峰，少数23天达高峰，病情严重者可累及呼吸肌，而出现呼吸肌麻痹、心律失常而影响生命。 2. 颅神经支配的肌肉一般不受累。个别病人可出现眼睑下垂、复视、咀嚼肌及吞咽肌无力。,3. 每次发作，由数小时至数天不等，一般在一周内完全恢复。最先瘫的肌肉往往最后恢复，间歇期完全正常，不定期发作，可间隔数周至数年，甚至一生仅犯23
22、次，频繁发作者，晚期肢体近端无力，甚至肌萎缩，中年后逐渐停止或减少。伴发甲状腺功能亢进者，发作次数较频繁，每次持续时间较短，其发作与甲亢的严重程度无相关性，但心律失常者略多。,、体检：,四肢对称性弛缓性瘫，腱反射减弱或消失，客观感觉正常，颅神经正常。发作时可出现心脏急性扩大和心律失常、心动过速、传导阻滞，这些均是低血钾所造成。,五、辅助检查,、血清钾测定：周期性麻痹发作时血清K+浓度降低，一般降到3.5mmol/L以下，严重者可降至12mmol/L，血清K+浓度的高低与肌肉瘫痪程度不成比例。血清K+浓度的降低先于肌肉瘫痪，但恢复中又以肌力的恢复先于血清K+的恢复。 、心电图检查：可见典型的低钾
23、型心电图改变，P-R和Q-R间期延长，QRS波群增宽，T波平坦，S-T段下降，出现u波，严重者出现心律失常。,六、诊断和鉴别诊断,依据：四肢对称性软瘫，腱反射低，血清钾降低，心电图有低钾改变，补钾治疗有效，间歇期正常，即可诊断。须与下列疾病相鉴别： 、甲亢性周期性麻痹：对于发作频繁，平时心率快，易出汗，震颤，应予以排除，应作T3、T4检查。 、肾小管酸中毒：血PH值降低，CO2CP降低，及高血氯、低血钠。 、原发性醛固酮增多症：表现为高血压、高钠、高醛固酮症，碱中毒。,、格林-巴利：对于缓慢发病，进展34天者易与该病相混淆。格林-巴利常有末梢性感觉障碍及颅神经麻痹，脑脊液有蛋白-细胞分离，补钾无效。 、流行性低钾性软病：吃霉变的棉子油所致，常有群体发病。 、全身疾病尤其是胃肠道疾病导致的电解质紊乱引起的低钾：常有反复呕吐、腹泻、大汗、进食少、入量不足等病史。,、癔病：多在有精神因素下发病，白天发作多，上下肢远近端均可首先发病，腱反射正常，血钾正常，心电图正常，暗示治疗有效。 、除低钾性周期性麻痹外，还要与高钾性和正常钾性周期性麻痹区别。这两型均很罕见。,七、治疗,、发作时：一般采用口服氯化钾515g/d，或10%氯化钾2030ml，每小时一次，直至好转为止。病情严重者，可给予生理盐水或5%GS1000ml + 10%KCL 2030ml静脉滴注，每日一次，好转后尽快改为口服。,