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1、2 李琦 0 一例溃疡性结肠炎的 临床治疗的病例讨论 1 8 简要病史 初始治疗 方案 诊疗经过 病例讨论 目 录 简要病史 现病史：患者3年前无明显诱因的出现 腹痛，伴腹胀、乏力，伴脓血便，每日 10次以上，伴里急后重感，无发热、 寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠 镜检查示：进镜70cm达回盲部，回盲 瓣呈唇型，阑尾开口清晰。进入回肠 10-20cm，未见异常。全结肠粘膜充血 ，水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布 大小不一糜烂灶，见多处浅溃疡形成。 直肠粘膜充血、水肿，上部粘膜可见大 小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗 炎、抑酸、灌肠（应用地塞米松5mg ）、改善肠道菌群等治疗，症状改善后 出
2、院。出院后未服用药物。 主 诉：患者，女，63岁，因“反复腹痛、脓血便3 年余， 加重2月”入院 。 一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日6次 以上，再次于当地医院住院治疗，给予抗感 染、灌肠、调节免疫、抑酸等治疗，症状好 转后出院。患者好转后未再服药。2月前患者 再次出现腹痛、腹胀，伴脓血便，每日6次以 上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶 心、呕吐。在当地社区诊所给予抗炎、对症 支持治疗10余天，症状无改善，遂到当地人 民医院就诊，行肠镜检查示：进镜40cm狭窄 ，未再进镜（具体情况不详，未见报告）。 诊断“溃疡性结肠炎”。 入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑 250ml+锡类散
3、1盒+地塞米松5mg+庆大霉素 8万U 灌肠qn18天，后改为甲硝唑250ml+ 锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠qn4天、甲 泼尼龙40mg ivdrip qd6天及左氧氟沙星 0.3 ivdrip qd21天等治疗，大便次数有所 减少，仍有脓血，量少，伴有腹痛、里急 后重感，为行进一步治疗，今日来我院就 诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住院。患 者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正 常，体重减轻约5kg。 入院查体 体格检查：T 37.1，P 95次/分 ，R 18次/分，Bp 132/82mmHg。 中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及 出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻 及干湿性啰音。心律齐，心率95
4、次 /分，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕 动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未 触及异常包块，左下腹轻压痛，无 反跳痛，肝、脾肋下未及，无肝肾 区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣 音正常。双下肢无水肿。 辅助检查 单击此处输入标题 请在这里输入您的主要叙述内容 请在这里输入您的主要叙述内容 单击此处输入标题 请在这里输入您的主要叙述内容 请在这里输入您的主要叙述内容 WBC 13109/L ，NEUT 82.2% ，血红蛋白 98g/L，大便潜 血阳性，血沉 33mm/h，CRP 6.56mg/L。 择择期行肠镜检肠镜检 查查 临床诊断 溃疡性 结肠炎 治疗方案 药品名称药品
5、名称剂量剂量频次频次用法用法开始开始结束结束药理作用药理作用 卡络磺钠氯化钠 注射液 80mgqdivgtt7.258.3 止血 抑酸泮托拉唑钠唑钠 +0.9%氯化钠 100ml 40mg 美沙拉秦缓释缓释 颗颗粒剂剂 500mg tid po 7.258.3抗感染 直 肠 给 药 美沙拉秦栓剂 0.25g 枯草杆菌二联联活 菌胶囊 0.5g po 100ml tid po 7.258.3调节菌群 保护粘膜 谷氨酰酰胺颗颗粒 5g7.258.3 bid po 治疗方案 药品名称药品名称剂量剂量频次频次用法用法开始开始结束结束药理作用药理作用 匹维溴铵片50mgtidpo7.258.3 解除肠道
6、 痉挛 D1D3D7D10 肝功生化指标正 常，血常规示： WBC 13109/L ，NEUT 82.2% ，血红蛋白 98g/L，血沉 33mm/h， CRP 6.56mg/L给 予 谷氨酰胺颗 粒 5g po tid 间断腹痛、 大便仍带有 少量脓血 便血明显减少 枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po 卡络磺钠 美沙拉嗪嗪 泮托拉唑唑 钠钠 D11 自述腹痛明显减轻 ， 排便次数明显减少 每日1次，便血量 明显减少血 大便常规示潜血弱阳性 家属要求出院 该患者入院美沙拉嗪经验选药是否 合理？ 1、诊断依据 溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要 结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合 分析，在
7、排除感染性和其他非感染性结肠炎 的基础上作出诊断。 1、诊断依据 一个完整的临床诊断应包括其临床类型 、严重程度、病变范围、病情分期及并发症 。 （1）临床类型：有初发型、暴发型、慢 性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史 而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒 性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒 血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转 化。 （2）临床严重程度分级：轻度、中度、重 度。 分级级 排便 (次/d) 便血 脉搏 (次 /min) 体温 () 血红红蛋白 (g/L) 血沉 (mm/h ) 轻度4 轻或无正常正常正常9037.830 *中度：为介于轻、重度之间。 （3）病变范围：
8、可分为直肠、直乙结肠、左 半结肠、全结肠、区域性结肠受累。 （4）病情分期：可分为活动期、缓解期 （5）并发症：包括中毒性巨结肠、大出血、 穿孔、癌变等。 结合该患者的临床表现和辅助检查，考 虑该患者诊断为重度慢性复发型全结肠溃疡 性结肠直肠炎活动期不伴并发症 2、治疗原则 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发 症，改善患者生存质量。 溃疡性结肠直肠炎的治疗药物主要分为全身 用药和局部用药。 全身用药 u 5-氨基水杨酸制剂 u 糖皮质激素 u 免疫抑制剂： 硫嘌呤类药物和环孢素 u 生物制剂：英夫利西 全身用药 氨基水杨酸制剂：是治疗轻度溃疡性结肠炎 的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶 (
9、SASP)和其他各种不同类型5-氨基水杨酸(5- ASA)制剂。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似 ，但不良反应远较这些5-ASA制剂多见。没有 证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。 各类氨基水杨酸制剂特点 局部用药 对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强 调局部用药(病变局限在直肠用栓剂、局限 在直肠乙状结肠用灌肠剂)，口服与局部用 药联合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可 视情况单独局部用药或口服与局部联合用 药；中度远段结肠炎应口服与局部联合用 药；病变广泛者口服与局部用药联合应用 也可提高疗效。 氨基水杨酸制剂：有美沙拉嗪栓剂0.5 g1 g/次、12次/d；美沙拉嗪灌肠剂1 g2
10、 g/次、12次/d。 该患者入院泮托拉唑钠经验选 药是否合理？ 泮托拉唑钠为质子泵抑制剂，选 择性地作用于胃粘膜壁细胞，抑 制处于胃壁细胞上的H+-K+-ATP 酶活性，从而有效地抑制胃酸的 分泌，起效迅速，适用于胃及十 二指肠溃疡，返流性食管炎等。 泮托拉唑亦常用于预防重症疾病 （如 脑出血 、严重创伤等）胃 手术后预防再出血等；应激状态 时并发的急性胃黏膜损害，和非 甾体类抗炎药及激素类引起的急 性胃黏膜损伤；全身麻醉或大手 术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸 反流合并吸入性肺炎；胃酸过多 患者导致反流性胃炎的酸抑制， 以及胃酸过多造成的严重烧心患 者。 对于该例患者用药指证，分析 认为患者无反酸、烧心症状，肠 镜检查未提示小肠有溃疡病变， 为预防激素引起的急性胃黏膜损 伤，尚可认为合理，是否考虑PPI 类口服制剂，给药疗程是否合 理。 小结 该患者入院经验性选择美沙拉秦缓口服及 直肠给药，选药合理。 对于患者中、重度溃疡性结肠炎可以考虑 给予美沙拉嗪2-4g/天，加大剂量。 对于该例患者应用泮托拉唑的用药指证， 分析认为患者无反酸、烧心症状，为预防 激素引起的急性胃黏膜损伤，尚可认为合 理，但应该首选PPI口服制剂。 2 THANK YOU 0 感谢在座各位的聆听 1 8