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1、单克隆抗体药耐药问题与应对策略研究(2)Griffin 等11首次对细胞的削除机制进行了描述，他发现，即使没有调理细胞的吞噬和破坏作用，单核细胞或巨噬细胞也可以完成对的内化。其之前的研究也表明，抗原抗体复合物覆盖的细胞可以防止调理细胞的吞噬吸收（ 研究发现，被抗体有效覆盖一半的靶向细胞和效应细胞的细胞膜发生紧密接触） ,但不作用于调理抗体覆盖一半的靶向细胞远端的裸露部分，因此，防止了巨噬细胞拉链;吞噬的发生。虽然这些数据很好地解释了抗体介导的这一过程，但是早期的研究证实，多克隆抗体较单克隆抗体的作用更大。这可能是因为多克隆抗体可以提高同受体（ B 细胞受体） 的结合，进而诱导产生超交联效应，如
2、利妥昔单克隆抗体药物可以识别更离散的抗原，并形成较早期研究更小的帽;.几个实验室的研究都显示出类似的结果，其他多种单克隆抗体（ 曲妥珠单克隆抗体药物，西妥昔单克隆抗体药物，T101,依帕珠单克隆抗体药物，达利珠单克隆抗体药物，CD22/CD20双特异性抗体和 CD3/TROP-2 双特异性抗体） 的削除机制发生在靶细胞上12.建立适合不同细胞类型、设计合理的单克隆抗体，可以有效避免耐药性的产生。如： 选用型抗 CD20 单克隆抗体，如 obinutuzumab,或在注射rituximab 的同时，注射降低内化作用的单克隆抗体药物，以克服内化机制的影响。为了克服因抗原丢失造成的不利影响，有研究者
3、提出多次低剂量注射抗体的用药策略，试图充分清除细胞，但没有成功，其建议对效应细胞进行浸润处理或使用其他直接靶向单克隆抗体，提高药物在 CLL 患者中的响应率。在/期临床试验中，利妥昔单克隆抗体药物的剂量递增试验对于 CLL 患者的有效率高于每周 1 次注射（ 剂量为 2 250 mg /m2）10.此外，最近一项使用低剂量利妥昔单克隆抗体药物针对之前治疗无效的 CLL 患者的随机期临床试验中，因其效果低于标准方法 FCR,在实验早期即终止。表明实验中削除机制没有限制药物的有效性，低剂量利妥昔单克隆抗体药物不增加 CLL 患者的疗效，但是这些结果受米托蒽醌入的干扰。CD20 阴性细胞的出现是更大
4、的问题，Taylor等10认为，其是解除抑制的循环细胞，或被效应细胞削除后逃脱免疫效应细胞作用的循环和传递细胞，或最终被清除的是上述某类细胞。Taylor等10认为，削除机制是一个次要而独立的过程，只有当效应细胞浸润或耗尽时，才对耐药循环细胞发挥作用13.Boross 等14的研究支持后者的观点，清除的都是被削除的细胞，RTX 诱导的 CD20 吞噬作用依赖于 RTX 的浓度，并和 CD20 的疗效相关，两个过程是密切相关的。如果在体外使用乳胶珠，人工造成小鼠或人类巨噬细胞的饱和，削除机制中饱和相关的损失减少，相应的吞噬作用也下降。另外，Pedersen 等15的研究表明，抗 CD20 的型和
5、型单克隆抗体都可能介导发生削除机制。尽管两者的削除机制类似，在体外和小鼠试验中，型单克隆抗体较型单克隆抗体介导的削除机制更强，这可能与型单克隆抗体缺少内化机制有关。最近，一项针对 CLL 患者的头对头临床试验中，型单克隆抗体 Obinutuzumab 和利妥昔单克隆抗体药物联合苯丁酸氮芥，使无进展生存期延长近 1 倍（ 尽管 obinutuzumab 剂量较高） .总之，在抑制型抗 CD20 单克隆抗体有效性的过程中，细胞内化作用较削除机制的影响更大。4 单克隆抗体和抑制性 FcγRIIB 的其他相互作用4. 1 靶细胞的顺式作用顺式作用是指单克隆抗体药物靶向特异细胞自身的表面受体
6、 FcγRIIB发生的相互作用，并发生后续效应。首先，抗体和FcγRIIB 之间的顺式作用可以与反式细胞表达其他 FcγR 竞争，进而降低后续的 FcγR 依赖的免疫效应。有研究者使用肿瘤靶向治疗抗体对转染FcγRIIB 的黑色素瘤的小鼠进行治疗，结果显示，非转染 FcγRIIB 的黑色素瘤的小鼠比较，使用转染 FcγRIIB 的黑色素瘤的小鼠生存期明显缩短。体外实验证实，这种效应独立于 FcγRIIB 胞质结构域，具有较低的抗体依赖性的细胞毒作用。我们推测，FcγRIIB 和治疗性单克
7、隆抗体间发生顺式作用，于反式专业吞噬细胞表达的活性 FcγR.通过加强 FcγR 活化，吞噬细胞可以作为辅助促进免疫反应，通过抗原提呈细胞降低吞噬细胞的摄取作用16,同时，也减低了针对肿瘤特异抗原的抗原特异性免疫反应。FcγRIIB 和治疗性单克隆抗体间的顺式作用可能结合抗体的 Fc 片段，而与补体蛋白形成竞争。型抗 CD20 单克隆抗体与补体的高效作用，激活经典的补体级联反应，其对于体内的抗体治疗是不必要的。研究表明，通过反式的 FcγRIII 表达，补体成分 C1q 和 C3 抑制型抗 CD20 单克隆抗体激活 NK 细胞，从而减少 ADCC
8、 效应。这可能是由于补体和 FcγR 对于 Fc 片段结合的竞争而形成的。虽然没有实验证明，但是类似情况发生在补体和顺式表达的 FcγRIIB 之间，这两种蛋白竞争结合治疗性单克隆抗体的 Fc 片段。因此，对于单克隆抗体治疗，补体激活具有重要意义，但是与 FcγRIIB 的顺式相互作用会影响治疗效果。4. 2 靶细胞的反式作用研究显示，靶向 B 细胞表面受体的单克隆抗体药物通过顺式和反式与FcγRIIB 结合。与反式吞噬细胞表达的 FcγRIIB的作用较直接靶向单克隆抗体药物的治疗效果差，可能是由于 Fc 上的结合位点和吞噬细胞的活化
9、 FcγR 竞争，抑制了细胞活化，进而对 FcγRIIB产生了抑制作用。单克隆抗体药物引起 FcγR 活化和 FcγRIIB 抑制的比率称为活化抑制率，可以通过细胞 FcγR 的表达量和单克隆抗体药物 IgG的亚型进行检测。小鼠 IgG1 抑制 FcγRIIB 的结合能力高于 IgG2a,因此，小鼠 IgG1 药物的活化抑制率更低，药物的治疗效果差。Nimmerjahn 等17利用小鼠转移性黑色素瘤细胞系对单克隆抗体药物和 FcγRIIB 相互作用对药效的影响，以及活化抑制率的重要性进行了研究。利用直接靶向肿瘤
10、的单克隆抗体药物、IgG2a 亚型单克隆抗体药物对小鼠进行治疗，这种药物的活化抑制率为 70,结果显示，相对于没有药物治疗的对照组动物，治疗组的肺转移率明显下降，几乎为零。相反，IgG1 亚型单克隆抗体药物活化抑制率较低（ 0. 1） ,IgG1 亚型单克隆抗体药物治疗的小鼠肺转移未减少。然而，将小鼠编码 FcγRIIB 的基因敲除，单克隆抗体药物只能和活性的 FcγR 结合，IgG1 亚型单克隆抗体药物的治疗效果明显增强。因此，单克隆抗体药物和 FcγRIIB 之间的反相结合将直接影响治疗效果。其机制与人类的多种肿瘤治疗有关，如：40% 恶 性 黑 色 素
11、 瘤 的 转 移 性 肿 瘤 中 检 测 到FcγRIIB 的表达。肿瘤细胞自身（ 或相关非造血细胞） FcγRIIB 的异位表达，肿瘤细胞周围中效应细胞表达的活化 FcγR,和单克隆抗体药物形成竞争结合，降低了治疗性单抗活化抑制率和临床治疗效果。5 单克隆抗体耐药性的应对策略通过对抗 CD20 单克隆抗体药物的研究，我们认为，治疗性单克隆抗体药物和 FcγRIIB 的结合是导致单克隆抗体药物耐药的重要原因。Roghanian 等15联合使用 FcγRIIB 特异性封闭抗体6G11 和利妥昔单克隆抗体药物，对小鼠表达人 CD20 和
12、FcγRIIB 进行细胞实验。表明 FcγRIIB 特异性封闭抗体降低了体外实验中 B 细胞表面 CD20 的内化，提高了机体内 B 细胞的耗竭。此外，观察到类似的 B 细胞消耗增大，6G11 突变体 N297Q 与利妥昔单克隆抗体药物联合使用时，利妥昔单克隆抗体药物的Fc 片段无法与 FcγR 结合。这表明通过防止单克隆抗体药物在 FcγRIIB 和靶点间形成双极抗体桥接，减少了部分的利妥昔单克隆抗体药物介导的内化，进而增强治疗效果。除了抑制内化，阻断双极抗体桥接形成也能增加单克隆抗体和反式表达 FcγR 的相互作用。使用 Fc&g
13、amma;RIIB 阻断抗体，如6G11,也可以防止单克隆抗 体 药 物 与 反 式 的 吞 噬 细 胞 和 肿 瘤 细 胞FcγRIIB 的结合，进而提高活化抑制率，最终达到提高治疗效果的目的。实用药物与临床2017 年第20 卷第1 期 Practical Pharmacy And Clinical Remedies,2017,Vol.20,No.1·111·治疗单克隆抗体药物同 6G11 联合使用的临床实验结果，值得期待。如果成功，阻断 FcγRIIB的单克隆抗体药物将可能用于多种靶向单克隆抗体药物的联合治疗。抗 FcγRI
14、IB 的单克隆抗体药物可以阻断下游抑制性信号通路，增加靶向单克隆抗体药物的治疗效果。然而，有研究表明，反向表达的 FcγRIIB 的交叉连接对于某些单克隆抗体药物（ 如抗 CD40 的药物） 是必须的，阻断 FcγRIIB 不利于单克隆抗体药物发挥作用，因此，在使用这种方法之前需要对抗体发挥作用的机制进行评估。6 结论单克隆抗体药物已经改变疾病治疗的方式，尤其是在肿瘤领域。自 1997 年利妥昔单克隆抗体药物上市，已有大量单克隆抗体药物进入临床。这种治疗不同于常规的化疗，其耐药机制也有所不同。我们对内化机制、消除机制以及 FcγRIIB介导的其他耐药机制进行
15、了介绍，特别是抗 CD20单克隆抗体药物的耐药机制的研究进展。如果克服抗体耐药的策略行之有效，将为抗体的临床治疗提供更广阔的前景。参考文献：1 Kohler G,Milstein C. Continuous cultures of fused cells secre-ting antibody of predefined specificityJ. Nature,1975,256（ 5517） : 495-497.2 Baumer S,Baumer N,Appel N,et al. Antibody-mediated de-livery of anti-KRAS-siRNA in vivo o
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