1、心力衰竭的诊治进展心力衰竭的诊治进展消化内科研究生：赖淑媚消化内科研究生：赖淑媚心力衰竭的定义心力衰竭的定义n心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征合征n心衰心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动运动耐量下降耐量下降),或是液体潴留或是液体潴留(肺淤血或外周水肿肺淤血或外周水肿)。心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n2001年年12月月,在美国心脏病学会在美国心脏病学会/美国心美国心脏协会脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰
2、制定的成人慢性心力衰竭竭(CHF)的治疗指南中的治疗指南中,首次提出了一种首次提出了一种新的心力衰竭分期法新的心力衰竭分期法 n按疾病的发生发展过程按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为将心力衰竭分为A、B、C和和D共共4个阶段个阶段 Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction RemodelingVentricularDilationCongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHear
3、t DiseaseDeathAdapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.A AB BC CD D心衰治疗的新理念心衰治疗的新理念n从重视治疗转变到重视预防从重视治疗转变到重视预防n治疗药物从改善血流动力学模式转变到治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑和改善预后的策略重塑和改善预后的策略抗心力衰竭药物治疗进展抗心力衰竭药物治疗进展可改善心力衰竭预后的药物可改善心力衰竭预后的药物1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2.血管紧张
4、素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)3.受体阻滞剂受体阻滞剂4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 能够改善心力衰竭患者的预后能够改善心力衰竭患者的预后,即降低全因死即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。适用于所有慢性收缩性心衰心功能住院率。适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者级患者可改善心力衰竭症状及能长期应可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物用的药物n利尿剂利尿剂n洋地黄类洋地黄类新型药物新型药物n左西孟旦左西孟旦n重组人脑钠肽重组人脑钠肽n伊伐布雷定伊伐布雷定n托伐普坦托伐普坦新型正性肌力药新型正性肌力药左西孟旦左西孟
5、旦n通过激活通过激活ATP敏感的钾通道而使血管扩敏感的钾通道而使血管扩张，降低心脏前负荷。张，降低心脏前负荷。n有效增强心肌收缩力，有效增强心肌收缩力，增加心输出量，增加心输出量，但不增加心肌耗氧量，不增快心率但不增加心肌耗氧量，不增快心率n血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早使用使用新型正性肌力药新型正性肌力药左西孟旦左西孟旦n欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会2005 指南和指南和2008 更新更新指南，以及指南，以及2009 美国心脏病学会美国心脏病学会 美美国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗急性心衰的急性心衰的a 类推荐类推荐
6、新型血管扩张药新型血管扩张药-重组人脑钠肽重组人脑钠肽n重组人脑钠肽重组人脑钠肽(rhBNP)n主要药理作用是：主要药理作用是：1.扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉(包括冠脉包括冠脉),从而降低从而降低前、后负荷前、后负荷 2.促进钠排泄促进钠排泄,有一定利尿作用有一定利尿作用;3.抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和交醛固酮系统和交感神经系统感神经系统,阻滞心衰中的恶性循环。阻滞心衰中的恶性循环。n推荐短期应用于急性失代偿性心衰推荐短期应用于急性失代偿性心衰窦房结抑制剂：伊伐布雷定窦房结抑制剂：伊伐布雷定(ivabradine)n选择性特异性窦房结选择性特异性窦房结If电流抑制
7、剂电流抑制剂n对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响无影响n无无阻滞剂的不良反应或反跳现象阻滞剂的不良反应或反跳现象依伐布雷定的新适应症依伐布雷定的新适应症(2012ESC、2014中国心衰诊治指南中国心衰诊治指南)n心功能NYHA II-IV级、EF35%的心力衰竭患者，在充分的-阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率70次/分，建议加用依伐布雷定（IIa类推荐，B级证据），以减少心衰再住院风险血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂：托伐受体拮抗剂：托伐普坦（普坦（tolvaptan）n通过结合通过结合V2受体减少水的重
8、吸收受体减少水的重吸收n仅排水不利钠仅排水不利钠n用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭新指南推荐慢性收缩性心衰治新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤疗步骤n第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂剂n第二步：继以第二步：继以ACEI或或受体阻滞剂受体阻滞剂n第三步：并尽快使两药联用，形成第三步：并尽快使两药联用，形成“黄黄金搭档金搭档”n第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成抗剂，形成“金三角金三角”新指南推荐慢性收缩性心衰治新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤疗步骤n第五步：如果这第五步：如果这3种药已达循证剂量，患种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定伊伐布雷定谢谢大家谢谢大家
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