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1、腹股沟疝日间手术值得广泛推广的手术模式,四川大学华西医院 雷文章,日间手术【ambulatory（day）surgery】,概念 英国小儿外科医师Nichol最早提出: 选择一定手术适应证的病人，在一个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。,日间手术【ambulatory（day）surgery】,现代定义 国际日间手术学会( International AssocIation for Ambulatory Surgery，IAAS ) 定义(2003年)： 病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。,日间手术开展
2、的基础条件,具有一定医院资质和设备条件 有专门的手术间 必要的麻醉监护设施 具备术后恢复病床 有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作 需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、 术后护理及随访 保证24h急救体制,国外日间手术现状,国外日间手术比例逐年递增,经选择后开展的日间手术是非常安全的 死亡率： 手术死亡率很低，约1/66500 并发症： 严重并发症发生率( 如心肌梗死) 为1/1455 感染率： 感染并发症的发生率明显低于住院病人,日间手术的安全性,国内日间手术现状,开展日间手术的基础条件,需要政府批准和制定相应的政策，包括： 日间手术中心的资质认定 开展日间手术的种类 日间手术中心的
3、条件要求 日间手术的临床路径,广泛开展日间手术的必备条件,需要建立相应的学术组织，组织跨学科的合作和开展临床研究工作 需要医疗保险制定或修改相应的报销政策 需要社区医疗的进一步发展 需要大量的医师和护士培训工作 需要大量的病人宣教工作 需要合适的法律和社会环境,国内腹股沟疝日间手术开展现状,国内腹股沟疝日间手术无论是普及程度，还是运行机制等方面与国际先进水平相比有很大差距,华西医院腹股沟疝日间手术运行经验分享,病人的选择,年龄选择70岁以下，一般情况好的标准可适当放宽 根据美国麻醉协会(ASA)标准选择III级病人，无明显心、肺疾病 对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASA级病人，也
4、在考虑之列 病人术后不能独居，需有成人陪同,以下情况不能作为考虑对象： 术后居住环境差 伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等,病人的筛选,病种选择,适应证：可复性腹股沟疝 相对禁忌症：难复性疝 禁忌症：嵌顿疝、绞窄疝,腹股沟疝日间手术流程,专科门诊确诊,术前检查,正常,专科评估 术前准备,正常,异常,异常,对患者家属作手术程序 宣教及术后护理指导,专科治疗,再检查或 专科治疗,手术,术后观察,正常,异常,再观察或治疗,回家及随访 必要时口服药物对症,术前准备,日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意 充分的术前准备可以减少术后并发症的发生
5、,既往慢性病的控制,高血压： 高血压需控制在正常高值水（130139/8589mmHg） 糖尿病： 术前3天左右监测三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒 冠心病： 根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制早搏，尽可能改善心功能,术前检查,常规术前检查包括 （1）血常规 （2）出凝血时间 （3）肝肾功、电解质 （4）胸部X摄片 （5）心电图 各项术前检查应在术前13天门诊完成 伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查 术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上,识别应暂缓日间手术的情况,术前检查异常： （1）Hb70g/L； （2）PLT1001
6、09； （3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L； （4）血钾3mmol/L； （5）血钠130mmol/L；,暂缓日间手术的情况,不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓130次/分，度以上房室传导阻滞等 36个月内心肌梗死者 高血压患者血压控制不稳定(收缩压180mmHg或舒张压100mmHg） 急性上呼吸道感染未愈者 手术区有化脓性感染病灶,术前注意事项,术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项 手术当日早晨不能进饮、食 控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药 术前保持愉快的心情等待手术,术晨的评估项目,生命体征
7、腹部体征 既往疾病的控制情况,术前准备,给予适当补液 术前半小时用抗菌素 监测无手术禁忌症后，等待手术,麻醉条件,利多卡因局部浸润麻醉 术中有麻醉师严密监护,手术情况,术式：无张力疝修补术-腹膜前间隙修补 材料：超普疝修补装置（ultrapro hernia system， UHS ）或普里灵疝装置（Prolene Hernia System，PHS） 术者：雷文章 治疗方法：同住院手术,术后观察和治疗项目,术毕患者即可下地，开始饮水进食 在恢复室留观至少2h 监测心率和血压 观察腹部体征，切口情况 手术当日预防使用抗菌素（一代或二代头孢菌素） 注意:若出现任何病情变化，及时与医生联系,患者可
8、出院的评估标准,生命体征：各项指标平稳 无需要处理的术后并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等 饮水进食后无不适 自行排尿通畅 病人需定向准确，能自理 下地行走时无不适，能避让 病人需有责任能力的成人护送，并在家照料,随访要点,随访时间：术后3天,有专人负责跟病人进行电话随访 随访项目： 并发症：阴囊水肿、尿潴留、切口裂开、切口感染、切口异物感、术后切口疼痛及镇痛药使用等 术后进食情况 术后下床活动情况 术后恢复单位上班情况 术后运动时间和运动类型 术后复发情况,腹股沟疝日间手术疗效,无患者复发或死亡,2009年12月开始开展,术中仅有轻微牵拉感 和术区胀感不适,无切口感染,截止到9月
9、共173例,术后进饮食无不适感， 所有患者顺利出院,腹股沟疝日间手术并发症,无复发或死亡 无切口感染 3例切口剧烈疼痛病例 ，仅口服镇痛药1天，疼痛持续约3-7天后缓解,经济学效益,治疗费用降低：日间手术治疗腹股沟疝平均费用相比住院手术低2000元人民币左右 主要原因：日间手术节约了住院时间长所致的床位费和护理费用、用药费用,日间手术的优点,一、有益于病人 缩短住院时间和治疗时间 降低治疗费用，减轻患者家属经济负担 减少院内感染的几率 方便家属照顾，节约了家属来往的住宿和车旅费用 利于术后休息和恢复 减轻由于长期住院,环境变化引起的精神负担,日间手术的优点,二、有益于医院 提高床位周转率和利用率 充分利用有限的卫生资源：如护理人员、医疗设备等 降低院内感染率 提高医院的社会效益和经济效益,日间手术的优点,三、有益于社会 相同时间内使更多的病人及时得到治疗 病人满意度提高、社会和谐 减少医疗保险机构保险给付，减轻了社会经济负担,日间手术的优点,四、有益于国家 减轻国家的经济负担 减缓来自医疗保险部门对政府的压力,总结,更高的医疗资源 利用率,更低的手术费用,更快的医院病床 周转率,切实减轻病人、国家、社会的医疗负担,腹股沟疝日间手术是一种值得广泛推广的手术室模式,良好的 手术效果,Thank You !,