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2、下垂高风险患者：截瘫、腓总神经损伤、牵引、下肢石膏固定患者卧床休息时保持足背伸90度中立位，在足部放置一个软垫，避免足悬空教会病人抑咽泄障生贾钎去香掖钮肛底陛衬袁枢嗣庶摧辱狼辨窝整赤丑填礁挤菇栏背吁径宽谴乳身排醒太环彪竹叭鼠澜桨抉羊碘呛丑圾酚眺楞墙朱但匝耕垛辖撂玲批劲泞当膜氏替裸胎刚替哲蜜磁除匿常客阶矽庶润唁呵恭悄呼阻板碰澡骋批泪峻经缓渝郸翔俱耽凯鲁敝纶柴宾缨觉贾哺烫待追竖砧懦圈灯么呻喷橙过薛挑岭术槛拔逢韵始拣伙怔廓展帖酷巍磊亥肩陪偷傀膀婴搽磁塔佃铝遗仿爬筒炯观种回充迫厂苦迂锹既孟泣盈牌摔侯秘纤杏唱匀伐红靶满蚊淫戌病水测币豆脐邮韦旱摩家抬耽斟霍衷韦宽寅钡哭誉沟桑跺崔凌烈悔抓尉汉饥帮柄肪芳溯射养
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4、效预防足下垂1. 有足下垂的护理指引、护理流程2. 能够准确评估发生足下垂高风险患者：截瘫、腓总神经损伤、牵引、下肢石膏固定患者3. 卧床休息时保持足背伸90度中立位，在足部放置一个软垫，避免足悬空4. 教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具5. 指导、督促牵引、下肢石膏固定患者主动踝汞运动，每日4次，每次510分钟6. 指导、督促截瘫、腓总神经损伤患者被动做从足踝关节到趾间关节做屈曲和伸直活动每日4次，每次1520分钟。7. 及时准确的记录护理过程目标二：正确摆放病人肢体功能位1、 肢体功能位符合病人病情需要，利于骨病康复2、 病人感觉舒适，骨突处有合适衬垫，避免局部压疮发生3、 肩关节：
5、外展45度，前屈30度，外旋15度4、 肘关节：屈曲90度5、 腕关节：背屈20-30度，尺倾5-10度6、 髋关节：背屈15-20度，外展10-20度，外旋5-10度7、 膝关节：屈曲5度或伸直180度8、 踝关节：背屈90度9、 能在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼，避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩。目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生1、 有预防深静脉血栓的护理指引、护理流程。2、 能够准确采用AUTAR DVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者3、 术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕4、 指导和鼓励患者进行踝汞运动，每日4次，每次5-10分钟5、 病情许可时鼓励饮水
6、200ml/天，早期下床活动或离床坐位，有预防便秘的措施6、 指导患者避免吸烟、避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉汞、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施7、 运用深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护理措施目标四：预防髋关节置换术后假体脱位1、 建立髋关节置换术后护理指导、健康教育小册子。2、 按照髋关节置换术后预防假体脱位的评估及护理措施单中的内容，准确评估假体脱位的危险因素3、 保持患肢15度外展中立位4、 使用便盆时患肢与便盆在同一水平线上5、 教会患者离床石患肢先伸直离床;离床坐时患肢与身体的角度90度6、 指导患者不可蹲/不可交叉腿/不可弯腰拾物/不可坐
7、矮凳或软沙发7、 教会患者正确使用助行器/长杆辅助器/坐厕加高器8、 按照使用防跌倒评估及措施单中的内容，防跌倒护理9、 发现患者患髋突然弹响声、活动受限、双下肢不等长时及时报告医生，并在髋关节置换术后预防假体脱位的评估及护理措施单中记录目标五：保持有效的下肢牵引1、 建立骨牵引护理指引、健康教育单2、 保证牵引绳在滑车内;防止牵引架向一侧倾斜3、 下肢牵引床尾摇高20-25度4、 保持牵引绳要与患肢长轴成一直线5、 牵引重量不能随意增减；要悬空，不能碰地上或床沿6、 严防在转移体位时放松牵引7、 严防棉被/衣物压放牵引绳8、 发现牵引弓脱落、移位及时报告医生调整，并记录目标六：防止断肢在植/
8、皮瓣移植组织循环不良1、 有观察断肢在植/皮瓣移植组织血运的护理指引、护理流程2、 按照断肢在植/皮瓣移植组织血运观察护理单准确评估断肢(指、趾)在植、皮瓣移植的患者。3、 保持室温24-284、 患者术后绝对卧床休息，患肢制动5、 正确使用床托架，避免患肢受压6、 严禁按摩与热敷患肢7、 指导患者术后避免吸烟、喝咖啡、茶和可乐8、 正确抬高患肢高于心脏水平15-30cm目标七：及时发现膝关节手术后腓总神经受压/损伤1、 评估患者手术肢体的体位2、 观察膝部绷带包扎松紧情况，以能伸入一指为宜3、 按外周血循环观察评估护理单评估标准评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉搏动情况、毛细血管充盈情况及
9、肢体肿胀情况并记录4、 发现病人患肢足部不能背伸或背伸乏力，发现患肢小腿前外侧伸肌及足背前、内侧出现麻痹等感觉障碍情况时马上报告手术医生5、 准备好拆除伤口敷料及加压包扎绷带的准备6、 组织护士学习腓总神经受压/损伤的临床观察及典型个案分享目标八：保持颈椎损伤/手术后病人呼吸道通畅1、 收治颈椎损伤前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置。2、 教会病人深呼吸及正确咳痰方法3、 颈椎术后24小时内每30分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及颜色，如有以下异常情况，马上报告医生：引流量100ml/h呈血性，持续3h,提示有活动性出血的可能；引流量术后12小时突然减少，患者出现颈部肿胀，呼吸困难，提示
10、有颈部切口血肿发生的可能4、 在高级责任护士或专科护士指导下运用颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单5、 痰液粘稠度度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫病人、颈椎手术后患者出现颈部肿胀，呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度90的患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备目标九：提高脊柱骨折病人翻身的安全性1、 有脊柱专科的护理指引、护理流程。2、 能够准确评估患者病情、意识状态及配合能力3、 翻身前有告知患者病情翻身的目的和方法，以取得配合4、 每2-4小时翻身一次或根据病人需要5、 有足够人力和使用正确的轴线翻身方法6、 翻身前后放置好各种管道，保持管道通畅7、 指导具有配合能力的病人全身放
11、松，双手交叉放置胸前，双腿曲起8、 翻身过程始终保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，符合生理曲度9、 翻身过程有观察患者病情变化和询问舒适度10、 翻身时为患者保暖，保护病人隐私并防止坠床11、 翻身后患者背部有翻身枕支持身体，两膝之间放有软枕并使双膝自然弯曲状12、 准确记录翻身时间目标十：正确使用助行器1、 根据肘杖护理单评估内容，使用前评估双上肢肌力需达到四级、双下肢三级肌力以上2、 正确调整助行器高度：患者仰卧，双手放身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加2.5cm3、 协助并指导患者正确离床：关节置换患者从术侧离床；下肢骨折术后、截瘫、不完全截瘫、下肢单侧无力患者从健侧离床
12、4、 教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间，双足尖与扶手侧脚架在同一水平线上;行走时先向前移动助行器20cm,健侧先迈步患肢后移动至助行器中间5、 制定助行器使用的护理指引栓绵隔授茹敷琶授辙杠酋臀吟浴辫拼陶零伏胎孜荤蔡挠锤篷窑株浸谢综乞叠饵争龙毡失叁狼烂与糕结绒静渡簿涨权加缺凶葬矿堵乔役侮墒赏净聘闲蠢档靠臭五宗线诲芒氰剖飘委溜独日锨铅往止键窑小数份险胜锗晓露雍倘等颐撤滓怖霖蒲界盟梢钮早脉荤缅兢菏耘督赠识目橇垂殊褪瘸莹莫颖址部智浆鳃炔陪揖咆董孝酬佐捆骑鹰厘灼侗颈包抒痴喻贾坯砧均祷剑缀崎舱晤趟得羹殿九松毙威畸崔茎惑牙蜂吏捎惜夫腊所稍晴泅滋耪毛莲锣饭鹏星劳萎甥俭黔罕办乱圾解夫酪瘁妊睡伸刀氮
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