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1、高钾危象及低钾血症的救 治措施 永兴县中医医院急诊科主任 雷嗣海 概念 血钾浓度5. 5mmol/L 时称为高钾血症，如果能除外钾向细胞内转移的情况，高钾 血症常反映体内钾过多。血钾浓度6.0mmol/L 首先应排除试管内溶血造成的高 钾。 若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。 高钾血症对神经- 肌肉的影响：急性高钾血症：当血清钾在5. 5-7.0mmol/L 时细胞的静息电位降低、肌肉的兴奋牲增强，主要表现为皮肤感觉异常、刺痛、轻 度肌肉震颤等。 血钾高至7.0-9. 0mmol/L时，骨骼肌静息电位绝对值过小，肌肉细胞处于去极化阻 状态不易被兴奋，此时就表
2、现肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失等症状，严重时呼 吸肌亦可受累；慢性高钾血症时细胞内外钾浓度梯度变化缓慢，很少出现神经- 肌肉方面的表现。 高钾血症对心肌的影响 随着急住血钾升高的轻一重度，心肌兴奋性表现为增高一降低；心肌 的自律性和传导性降低，严重的高钾血症可因传导阻滞和心肌兴奋性消 失使心脏停搏于舒张期；心肌收缩性减弱；心脏传导阻滞和严重心律失 常； 心电图在诊断高钾血症过程中有重要的参考价值，代表心房去极化的P 波压低、增宽、或消失，代表房室传导的P -R 间期延长，代表心室去极 化的R 波降低，QRs 波增宽，反映复极化3 期的T波狭窄高尖，而代表心 室动作电位时间的O -T 问期缩短
3、。但心电图的变化常和血钾升高的程 度、速度有关，血钾升高的越快对心脏的影响越大。同时低钙血症、低 钠血症和酸中毒会加强高钾对心脏的损伤。 （1）对抗钾对心脏的抑制作用 1) 碳酸氢盐或乳酸盐，造成药物性碱血症，使钾进入细胞内；钠可拮抗 钾对心脏的抑制作用；增加远曲小管中钠含量和Na+ -K，交换，增加尿 钾的排出量；钠盐可增加血浆胶体渗透压，起到扩容、稀释住降低血钾 的作用；钠盐可使心肌细胞0 期去极化Na+ 内流增多，提高0 期上升速 度和幅度，增快心肌的传导住、提高心率。通常用5碳酸氮钠100- 200ml或11 2的乳酸钠60-100ml缓慢静脉滴注。用药后30 -60 分钟发 挥药理作
4、用.部分患者应用碳酸氢钠后产生碱血症，诱发手足抽搐，可同 时注射葡萄糖酸钙治疗； 2)钙剂，可使细胞静息电位上移，静息电位和阈电位间距离增加，恢复 心肌的兴奋性，同时可使心肌复极化2期钙离子竞争性内流增加，提高心 肌的收缩性。一般常用10%的葡萄糖酸钙10-20ml用等量葡萄糖溶液稀释 后缓慢静脉注射，起效快但持续时间短，约30-60分钟，用药10分钟左右 如无明显效果可再重复注射，也可用0.2%-0.4%的葡萄糖酸钙溶液持续静 脉滴注。有明显低钙血症者可应用氯化钙，起效更为迅速。由洋地黄应 用的患者不宜使用钙剂治疗。 3）高渗盐水，可以迅速增加循环血量容量，稀释性降低血钾， 尤其适用于低钠血
5、症的患者。常用3%-5%的氯化钠溶液100-200ml 静脉滴注，维持时间约2小时，有心肺功能障碍者应监护下治疗 ，尿量正常的患者也可使用等渗盐水。 4)葡萄糖和胰岛素静脉滴注可促进糖原合成，促进钾向细胞内 转移，使血钾下降，用5g 葡萄糖+1U 胰岛素，可选用10或 25的葡萄糖溶液500ml加人相应剂量的胰岛素60分钟内静脉滴 注，静滴后30 分钟起效，持续时间为4 6 小时，可使血钾下 降1.5umol/L 左右，必要时可在6 小时后重复使用。非糖尿病患 者可单纯静脉静滴10或25%的葡萄糖溶液，可以刺激内源性胰 岛素分泌，有同样的降钾效果； 5）选择性B2 受体激动剂，例如沙丁胺醇等可
6、以促进钾向细胞 内转运。 (2)促进钾排泄 1）经肾脏排泄：肾脏是排钾的主要器官，通过补充钠盐，应用排钾类利尿剂，均 可促进钾从肾脏排泄。但对于肾功能衰竭和醛固酮减少的患者效果不好； 2）经肠道排泄：阳离子交换树脂可在肠道与钾交换，促进钾排泄，常用聚磺苯乙 烯钠散15g，每日3 次，饭前服用，不能口服者也可灌肠治疗(40 -50g 加入25山 梨醇溶液100ml中保留灌肠，每次至少保留30 分钟) 。口服起效时间按为1 小时， 灌肠起效时间为4 小时，每50g 聚磺苯乙烯钠散可降低血钾1mmol/L 左右。本药容 易产生恶心、便秘和诱发心功能不全者心衰等副作用； 3)透析治疗：对于以上治疗方法
7、无效的高钾血症和肾功能衰竭伴高钾血症的患者 可使用血液透析和腹膜透析的方法。血液透析清除钾的速度要明显更快。 (3) 减少钾的摄人，停止含钾类饮食或药物，避免使用库存血， 控制体内感染、减少细胞分解。 (4)积极寻找和治疗原发病，去除引起高钾的病因。 (5)其他：包括处理原发疾病及避免摄人含钾过多饮食。 低钾血症救治措施 概念： 血清钾浓度的正常范围为3.5- 5. 5mmol/L，血清钾 3. 5mmol/L 时 称为低钾血症。低钾血症可因总体K+ 过少，或K+在细胞内外重布所致。 故低钾血症患者的体内钾总量不一定减少。血清钾浓度2. 5mmol/L 可 能会出现虚弱、地高辛中毒和 (或)心
8、律失常，应予以急救治疗。 血钾 3. 5mmol/L 称为低钾血症，根据血钾降低的程度可分为以 下三种情况：轻度低钾血症(3.5 - 3. 0mmol/L) ，临床症状不明显；中 度低钾血症( 3. 0 2. 5mmol/L) ，可出现临床症状；重度低钾血症( 2. 5mmol/L) ，有严重的临床症状。对实验室检查明确低低钾血症的 患者应进行详细的病史采集、体格检查以明确病因。 补钾量和方法： 一般情况下，除外血钾向细胞内转移的因素血清钾水平可以反映 体内缺钾的严重程度，体内总钾储备减少200 400mmol ，血清 钾会下降1mmol/L,当血清钾3. 5mmol/L时预示着钾丢失10以
9、上。一般需连续补钾 4-6 天，严重低钾患者需10-20 天才能使细 胞内缺钾纠正。 参照血清钾的检测值可以大致估计补钾量：轻度低钾患者无 须紧急静脉补钾，口服补钾即可，补充钾量为100mmol(氯化钾8. 0g) 即血钾2. 5mmo/ 不伴临床低钾症状症状的患者可仅用口 服方法补钾。常用制剂为氯化钾和枸檬酸钾含钾8. 3mmol/L； 中度低钾患者可考虑静脉补钾及口服补钾，补充钾量为300mmol( 氯化钾24. 0g) ；重度低钾( 血钾 2. 5mol/L 或高于此值 伴有低钾临床表现者 需静脉补钾，补充钾量为500mmol(氯化钾 40.0g)。 缺钾量不应在一日补完，每日补钾量应3
10、00mmol( 氯化钾15.0g) 。静脉补钾除需注意补 钾总量外还应注意补钾所用液体中的钾浓度和补钾的速度。过高的含钾浓度和过快的补液 速度，对静脉产生刺激引起静脉炎，还有引起高钾血症的危险。 静脉补钾每日补充氯化钾3 -6g。静脉补钾溶液建议含钾浓度为20 - 40mmol/L 或氯化钾 1.5-3.Og/L。 一般补液中钾浓度不超过40mmol/L( 即0.3% 氯化钾) ，补钾速度为每小时 不超过20mmol/l。静脉补钾速度10mmol/L时应心电监测。当严重的低钾患者需紧急手术、 心脏急症、正在应用洋地黄类药物等，需快速补钾尽快纠正至3. Ommol/L，对需要限制补 液量和( 或
11、)不能口服补钾的严重低钾的患者，可通过大静脉或深静脉采用微量泵精确输注 以较高浓度的含钾溶液。 口服补钾应尽敌避免使用肠溶片，肠溶片剂在小肠内溶解后局部浓度过高，刺激肠黏膜可 引起小肠溃疡和狭窄；原发牲醛固酮增多症的患者口服补钾是无效的，因肾脏排钾主要由 醛固酮调节，此类患者由于醛固酮作用肾脏排钾过多，而口服补钾不能弥补肾脏丢失，必 须应用保钾类利尿药( 如醛固酮拮抗剂螺内酷、氨苯蝶啶、阿米洛利等) 、钙拮抗剂(醛同 酮的合成需要钙剂的参与)才能维持正常血钾，糖皮质激素可治性醛固酮增多症用糖皮质激 素治疗(成人地寒米松0.5 -1.Omg/d) ，血钾可较快的恢复。 补钾注意事项： 补钾时应检
12、查肾功能和监测尿量，尿量700ml/d 或 30ml/h 时比较安全； 血钾低于正常值时可先输注生理盐水溶液+ 氯化钾，血钾基本正常时可改为葡萄 糖溶液+ 氯化钾，这有助于预防高钾血症和进一步纠正钾缺乏症； 如停止静脉补钾24 小时后血钾达到3. 5mmo/L 时，可改为口服补钾，因此时体 内仍缺钾10% 左右； 钾进人细胞内的速度较为缓慢，细胞内外达到钾平衡的时间在15 小时或更长的 时间，应注意输注速度和剂量，防止一过性高钾血症；在补钾过程中需注意患者 的心脏、肌肉系统的临床症状，连续进行心脏心电监护，定时复查血钾，观察患者 尿量等。对严重低钾伴有呼吸肌麻痹、心室纤颤或其他恶性室性心律失常
13、时则需适 当增加补液速度和浓度。加大补液总量，浓度可增至60mmo/L，在心电监护下逐渐 加速，最大剂量不能超过 9 12g/d。任何情况下，禁止氯化钾直接静脉注射； 近年临床上应用门冬氨酸钾镁口服溶液治疗轻、中度低钾血症患者， 制剂与细胞亲和力强，有助于钾离子进入细胞内，改善心肌的代谢和收 缩功能，提高强心苷的疗效并降低其对心肌的毒性，同时还能补充镁离 子； 补钾治疗时还应同时注意血钠、血镁水平，低钠、低镁均影响补钾疗 效； 需注意肾功能和酸碱平衡状况，肾功能减退尿量减少时补钾应避免发 生高钾血症，要求每小时尿量达30 -50ml以上；酸中毒时，体内总钾量 减少，但血钾可不低甚至正常，当酸中毒纠正后，血钾可很快下降。存 在碱中毒时低钾不易纠正，需纠正碱中毒后血钾方可恢复正常水平。 此外，纠正伴随的水、电解质、酸碱平衡紊乱，难治性低钾 血症应注意是否伴有碱中毒和(或)低镁血症；血钾纠正后可加重 患者原有的低钙血症而出现手足抽搐，应密切观察、补充钙剂， 积极治疗原发病，防治短暂的血钾升高后再度降低，同时对纠正 顽固性低钾有较大帮助。