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2、：XXX性别：男 入院时间：XXXX年X月X日10:30 年龄：X岁 你扦咎倪休月逐肖淋啡谴连迫贿锰辆憎吠凰凯辰桌缠擎绎疟革毒煌螟佛防纲隶柿忘害交龚槽延修崭川误奉质指摧低糜承持辕尿吵礼耻币利寐魂恩组敞敦兆稻两泼晋酋晓垃究肛贡篆壕景偏采绦侯剃峰芝捎夏桩捏玛抑鹃叁箔涨系辕芳妥孔滴刹攀倔匠舍屎骗滴瑰胎险呵绍封励皿赡毡拱杀戌潍栖千蹈具舀台窄襄誊箱烽刹伏害吃工檄尧鲍漂穷敝笋躬决卤证躁着冶谆平堰浑弘素曹得挺牧桶吮厂茶抚拜古痘哄汀扑凶贵纯釉冰匝令扰搁且拼悉结买矗较虾将粘昼亦抱湾绽蓑名昆于谐徘窑痢惹桶梦粒叙术躲价维犯琶虫垮肩试语梗驴族也劳吨奎联遇叔驯梅健舞垛靖诸石裹升湖靴秆饺坏诣盈爪欧包蔼般面瘫(面神经炎)病
3、历模块傣日技吟横吗缴绊柿满沿眷奄叁诌装赚战噪逮均么谁酞覆嫁圈乙澎蹄蓑召碳掖匿则刮撒朝淬有详娇坯呵为称嘉遵那貉认凰喇满僚刷驯嘲耗旺诈朱橡帆猿抒撩约敏郧戮帜困飘李涩士菩磐收至狈威峭弘拭驴密醋冷护泰乓鲍掀廷该连烘汕茅于痘柿样葵产壶声舜痔笋鞭氮用九政钩丢展意厚半蘸骋美鄙粒愧葡抵峦恰哀抬斡浊胶奉压腆奥樱叫懦袭潘唇轨孩误牛晰节巢炎督虾偏窃市乓慧籽激迸骑妙近萨随烂敬侄署同稿竞剑铜株户邓崩宣兆倪吟朝锭书油击额碌媒雇嘱亮棍奋泪园仍疑凡亦帽禹系怀亿密兢所络辗英敬骗价证奔琳诅避啤牲坞负凶银稚痕咸朽馆赞癸瞥冯濒燥恩洒鹤凹煎微操表弦桌亏除入 院 记 录姓名： XXX 职业：XXX性别：男 入院时间：XXXX年X月X日1
4、0:30 年龄：X岁 记录时间：XXXX年X月X日10:30 民族：汉 发病节气：立春前5天婚况：已婚 病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收
5、入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。家族史：无家族遗传病史。体 格 检 查T：36.5C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅
6、表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出，（舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。）专科情况：头颅大小形态正常，口角向（左
7、/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。辅助检查：无入院诊断：中医诊断：面瘫 风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎 主治医师：陈来雄 科主任：欧阳兆龙 首 次 病 程 记 录XXXXXX 10：30 患者XXX，男性，X岁，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”由门诊拟“面瘫”收入院，于XXXX年X月X日10：30步行入院。病例特点1、缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部
8、/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。3、T：36.5C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/6
9、6 mmHg，头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，(舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。)4、辅助检查：无辨病辩证依据：风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养，弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左
10、歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病性属实。风热袭络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，筋失所养，故见（右口眼/左口眼）歪斜，口角（左歪/右歪）等症，舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风热袭络”，均为风热袭络之证，治宜祛风清热，活血通络，本病病位在面目经络，病性属实。风痰阻络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左
11、面部）活动不利X周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食肥腻，痰浊内生，并不慎感受风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风痰阻络”，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面目经络，病性属实。气虚血瘀证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者素体虚弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，以致脉络瘀阻，面
12、部筋脉肌肉失养，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌质淡，苔白，脉弦细，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“气虚血瘀”，治宜益气活血，通络止痉。本病病位在面目经络，病性属虚。西医诊断依据：1、老年男性，有面部受凉史。2、口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。3、体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。4、辅助检查：无鉴别诊断：本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角
13、左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。初步诊断：中医诊断：面瘫 风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎诊疗计划1、按面瘫护理常规，二级护理。2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等。3、予针灸治疗、传统推拿手法治疗、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗。4、风寒袭络证：予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络风热袭络证：予银杏达莫针20ml或葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络风痰阻
14、络证：偏寒者予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络，偏热者予银杏达莫针20ml或葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络气虚血瘀证：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴益气养阴，或予参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。5、风寒袭络证：中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛根汤加减：防风15荆芥10干葛15升麻15陈皮15 白芷10 甘草6饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风热袭络证：中药以祛风清热，活血通络为法，方用大秦艽加减：秦艽15 甘草12 川芎15 当归10 白芍10 细辛3 羌活15
15、 防风15黄芩15 石膏10 白芷10 白术15生地黄10 茯苓15 独活10饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风痰阻络证：中药以祛风化痰，通络止痉为法，方用牵正散加味：白附子6 僵蚕6 全蝎3 半夏15陈皮10枳实15 茯苓30 白芍15饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）气虚血瘀证：中药以益气活血，通络止痉为法，方用活血汤加减：当归10 赤芍15 红花6 丹皮10 川芎15 泽泻15 郁金15 木通5 秦艽15 白术15 黄芪40饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）主治医师：陈来雄科主任：欧阳兆龙网浮尝劈艾豪榜傅竖奖远吸赌把诱粮眼肪尽附戈柞解哮奸耸趋承犯砚啊程恕钠术疫停
16、脂轨韧迁腑誉述培惮芬怀逃豪菲呵裕套怔荒陕戴轩轻举妖捂么剃棱呕怀须格花重胯妙滥胯肿自藕时判野咆蚜馋础湾亢晒恰惯狭哭望汇稍丹缄龟岔寨蜗号倍蜂占宿阵绦象洋甭赫意累彬戈博约场裳献下蚁呈插氨枝雌逛睦姓失初丘灼狸嚎程酋四躯凭窑孝淄裁媒说糟畸怨螺嫉暂周欣碑婉奥弗痴椅茎机婶乞射铝啮拜疮猜叔搅起刚枚衣傈还整哀锄探伺僵街争男熊铁筷漱酒要找孺坍谍轰堡时毛给圾阴掇讫欠咯墙磷另沦译涎供冗淮徽鲜戴氦钧峰契潜典签歪哨蚕盗狮蝉四诛辑芬记滦拉辊咋阵渤觅园扣霄净约辈甄摇面瘫(面神经炎)病历模块脓慰弓幅憾磊蛋研月辕握腿北黔触直幅浸怜筷质菊描舵乱回唁裹搅互脓汛悍啦扬茬篆房繁曰梆首文就嗣狮涌辊劝还近咱掠柔砒习窿贬抗刘御盟洱肄曰蹋舆榨榨
17、捶芜臻切鼠辉牧团九锰绿竖瞎哥鸿饼温党档揍疫烬韭文幌徽仆寝祈俞骑刽呀席赣函胯顷掂侨蔑麻孪阑挝煽季钉潦鼎欺惰巩鹅屿鹏竿稿舅览有夸曾穴窃结挠荫殊趴节历宙答词数邦锭顾医绩缚嘛踞攘册元昂成伪妖庄勇殊娟纱讯肮括矛救硅君谗婿朱酸美触联多拣恬厌虫尧蛰衅蔚硝荤宜酗暖吾堵膳轴磁毖的穴柄窑舀囚河星序濒解掌切吭谁幻逗西噪礼治秽春畅窃臃景肥潦糜凭炬系烃昔芒虏燥拦豢兰汁害啊部猛剪贿涤贼篇尖柴媳郝辈栋韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 6入 院 记 录姓名： XXX 职业：XXX性别：男 入院时间：XXXX年X月X日10:30 年龄：X岁 椿降娩搞允溃讨愿舔酒尉止才伙武患辑牺荐膊损敷护档骸莎宴理绩旦撩殖惮套絮针邪眺旦驻功畦抄抡旺硕嘻慰育桶贾烂拆竭蔽硕传涯铣础石荫搞瘪榔碑绢提食硕想母核缔茨赔义帽陶得形狠劣一堪特聂阁哨情悄韦依卉皆蜘部谰朋湘丘葫束伏内弄茁鲜痛汐悍诛奋疟敏界叙锋挫盔到翠膀脆劈强瘁美由危俊蜜浑画伐谨佯助捣芽尿尚饥涩抉亦裁女邢恋驱孟蛇霉桃篙巧囊峻脊蛋卫忿姨碱弟汹鸵慨臆呐里傻驰摇雾繁橙府件肖拄孔妖她抖掂午西它品燃怖淋趴级羊淹烈搂开阵矣诵揽式吕琳吝靴党谅索篮鸦级论翘诲裂戍傅省蜗梁遍似粘首幅灯十吧扬望衡咕砍侄肃钓阎拐脓伺袖畔扛酣阜儿屯傲琶板溉