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1、中央型气道非小细胞肺癌临床病理特征与中医证候相关性研究原发性中央型气道非小细胞肺癌是指原发于气管、主支气管和右中间段支气管的非小细胞性恶性上皮性肿瘤，与其他部位肺癌相比，该部位肿瘤在病理组织学特征、临床特点、中医证候分布等方面有特殊性。本研究探讨中央型气道非小细胞肺癌的临床病理特点及中医证候分布情况，分析中医证候与病理组织学、临床特征、肿瘤TNM分期等的相关性，为中央型气道非小细胞肺癌的中西医结合治疗提供参考依据。1 临床资料1.1 研究对象共纳入2013年6月-2014年5月间煤炭总医院肿瘤微创治疗中心收治的经支气管镜介入性治疗的肺癌患者109例，病理学诊断证实为原发性非小细胞肺癌，临床分期
2、为、期，病变部位为中央型气道。年龄2986岁，中位年龄62岁；男性91例，女性18例。卡氏评分5支/d）者90例，无吸烟史者19例；临床分期A期13例，B期48例，期48例。1.2 纳入标准病理组织学证实为原发性非小细胞肺癌，包括鳞癌、涎腺型癌、腺癌及其他少见类型癌；经手术治疗、放疗、化疗或靶向治疗结束3个月以上者；年龄1890岁，预计存活3个月以上者；神志清楚，能够进行语言交流；试验开始前患者知情同意。1.3 排除标准有心、肝、肾等严重疾病及严重功能障碍、精神病患者；术后不足3个月，或放疗、化疗结束不足3个月者；肿瘤晚期或其他疾病晚期濒临死亡者。2 研究方法2.1 组织处理及病理学观察取患者
3、治疗时切除、常规病理检查后的剩余标本，经中性缓冲福尔马林固定872 h，自动脱水机脱水，常规石蜡包埋，制备厚度4 μm连续切片，HE染色。所有切片均由2名高级职称病理医师分别双盲组织学观察，必要时经免疫组化鉴别诊断。对诊断有分歧的病例则在多头镜下共同协商确定组织学诊断。2.2 病理诊断标准非小细胞肺癌的诊断根据2015年肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤WHO分类【1】；非小细胞肺癌TNM分期及临床分期标准根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的分期手册第7版【2】；肺癌患者体力状况卡氏评分根据Kelly C M等【3】标准。2.3
4、 中医辨证标准患者入院后行支气管镜介入治疗前，参照中药新药临床研究指导原则（试行）【4】，由2名经验丰富的副主任医师或以上人员进行辨证分型。气虚痰湿证：咳嗽，痰多，气憋，胸闷胸痛，神疲乏力，纳呆便溏，舌质淡胖或有齿印，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑；阴虚热毒证：咳嗽，无痰或少痰，或痰中带血，胸闷气促，心烦寐差，口干，大便干结，低热盗汗，舌质红，舌苔薄黄或花剥，或光绛无苔，脉细数；气阴两虚证：咳嗽，痰少，或痰稀而黏，或痰中带血，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色白，恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，有齿印，苔薄，脉细弱；气血瘀滞证：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，大便干结，或痰血黯红，
5、口唇紫黯，舌质紫黯，或有瘀斑，苔薄，脉弦或涩。2.4 统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行分析。使用非参数的卡方检验，分析各临床病理特征（性别、年龄、吸烟史、病理类型、临床分期等）与中医证候分布的关系。P0.05），见表7表9。4 讨论4.1 中央型气道非小细胞肺癌的临床病理特点临床通常将左右主支气管及右中间段支气管称为中央型气道。中央型气道肺癌约占中央型肺癌的3/4【5】。中央型气道恶性肿瘤的显著临床特征为易发生中央型气道阻塞，部分患者可出现严重的气道阻塞，引起肺不张等，如不紧急处理，常危及生命。中央型气道非小细胞肺癌病理组织学构成明显不同于其他部位的非小细胞肺癌。王洪武【5】报道，原
6、发性中央型气道恶性肿瘤以鳞癌、腺样囊性癌（两者占75%以上）为主，其他可为腺癌、类癌和小细胞癌。本研究共109例非小细胞肺癌，从病理类型组成上看，鳞癌（63.3%）、涎腺型癌（24.8%）和腺癌（含2例腺鳞癌，约11%）排在前3位，与上述报道相似。从所有部位肺癌总体发病率来看，腺癌排首位，约60%，鳞癌次之，约20%【6】。本组病例的另一个突出特点是涎腺型癌占较高比例，其中腺样囊性癌占涎腺型癌的55.6%。腺样囊性癌是一种好发于头颈部的唾液腺来源肿瘤，原发性肺腺样囊性癌罕见，仅占原发性肺肿瘤0.04%0.2%【7】。由于其罕见，目前仅有小组病例或个案研究。在2015版WHO的肺肿瘤病理学分类中
7、，肺的原发性涎腺型癌只列出3种，分别是黏液表皮样癌、腺样囊性癌和上皮-肌上皮癌【1】。本组病例中，除了发现有15例腺样囊性癌及2例黏液表皮样癌之外，还有6例肌上皮癌及4例涎腺腺癌（非特指），这些并未在WHO肺肿瘤分类中列出，属于罕见病例。4.2 中央型气道非小细胞肺癌的中医证候分布目前西医对肺癌的治疗强调分子靶向检测，或选择有针对性的化疗方案，即肿瘤的个体化治疗;。中医则强调辨证施治、遣方用药，根据证候不同，采取同病异治、异病同治，也是一种个体化医疗;，中西医共同配合，可能取得更好的疗效。因肺癌证候的客观化证据不足，各医家在辨证时的侧重点不同，导致非小细胞肺癌的辨证分型尚未规范化、标准化，从而
8、给肺癌的中医诊断、科学研究、学术交流以及与西医标准的比较等带来较大困难。本文与以往研究相比有以下特点：首先，研究对象是中央型气道非小细胞肺癌，而以往研究的肺癌大多未明确特定部位，或为周围型肺癌；其次，本研究包含了一组数量较多的涎腺型癌，而以往的中医证候研究不包括本类肿瘤；第三，本研究采用了新的TNM分期【2】。在非小细胞肺癌的中西医结合治疗方面，李蓉等检索中国知识资源总库2001-2010年间文献，对纳入的124篇中西医结合治疗非小细胞肺癌的文献进行了归纳总结，结果发现，最常见的前8种证候分别是气阴两虚证、阴虚内热证、肺脾两虚证、阴阳两虚证、气虚痰湿证、血瘀证、阴虚证、气血瘀滞证。关于非小细胞
9、肺癌的中医证候与临床病理指标的相关性，目前仅有几组独立的病例组研究。杨小兵等研究了207例晚期非小细胞肺癌中医证候的分布特点，结果显示气虚痰湿证最多（76.3%），其次为气阴两虚证（9.2%）。周伟生等通过对56例中晚期原发性周围型非小细胞肺癌临床分期、组织病理学类型与各中医证候间的相关性研究发现，肺郁痰瘀型以鳞癌多见，阴虚痰热型以腺癌多见。陈锐深等通过578例非小细胞肺癌临床观察发现，鳞癌多见于痰毒瘀滞证及气阴两虚证，腺癌多见于痰毒瘀滞及肺郁痰结证，未分化癌多见于气阴两虚证。胡小梅等通过前瞻性临床研究观察282例中晚期非小细胞肺癌的病理类型与中医证候的关系，结果提示腺癌、鳞癌中医证候以气虚证
10、、血瘀证、痰湿证、阴虚证为多，四者在2种类型的肺癌中分布频率无明显差异。以上研究因各家采用的证候分型标准不同，可比性欠佳。本研究发现中央型气道非小细胞肺癌的病理学类型不同，其中医证候构成比也不相同。鳞癌、涎腺型癌均以气阴两虚证最为多见，腺癌中以气虚痰湿证最为多见。中医证候在不同性别患者中差异显著，男性患者以气阴两虚证为主（与鳞癌相同），而女性患者则以气虚痰湿、阴虚热毒证所占比例较高。吸烟史与中医证候的关系与性别类似，有吸烟史的患者（多为男性）同样以气阴两虚证最为多见。综上所述，男性、吸烟、鳞癌患者多为气阴两虚证，女性、不吸烟、涎腺型癌或腺癌者，多为气虚痰湿证或阴虚热毒证。卡氏评分≥60分
11、与60的患者中医证候构成也显著不同，前者为气阴两虚证为多见（与男性、鳞癌组类似），后者则以气虚痰湿证最为多见（与女性、腺癌组类似）。本研究探讨了中央型气道非小细胞肺癌独特的临床病理特点，明确了该病的中医证候分布及临床特征。这些结果可能为本类肿瘤的中西结合治疗提供依据。今后的研究还需进一步扩大样本量，尤其对于发病比例较高的涎腺型癌进行更深入的研究，从而在中医证候和病理特征之间找到更多的规律。参考文献：【1】 WILLIAM D T， ELISABETH B， ALLEN P B， et al. WHO classification of tumours of the Lung， pleura，
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