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1、低龄儿童扁桃体不同等离子手术方式的问题和策略【摘要】 目的：比较小年龄儿童不同的扁桃体手术方式对患者术中、术后的影响。方法：随机抽取120例因扁桃体肥大住院扁桃体手术的患者，分为等离子切除单侧扁桃体（单侧组）、等离子射频消融减容扁桃体（减容组）、等离子切除部分扁桃体（部分组）三组。观察三种不同手术方式的手术时间和出血量、术后患者咽部疼痛情况、恢复正常饮食时间，术后随访1个月1年。结果：三组患儿的上气道梗阻症状消失，扁桃体等离子手术时间短、出血量少、术后疼痛轻，部分组打鼾复发率低于其他两组。结论：扁桃体等离子部分切除术可有效解除上呼吸道阻塞症状，出血量少，术后疼痛轻，又可保留部分扁桃体免疫功能，
2、有更低的打鼾复发率，是低龄儿童较为理想的治疗方法。【关键词】 低龄； 扁桃体； 等离子手术中图分类号 R766.18 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）30-0024-02The Clinical Observation on Different Coblation Tonsil Lectomy Methods in Yong Children with Chronic Tonsillar Hypertrophy/YANG Su-na，DOU Xun-wu./Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（30）：24-25【Ab
3、stract】 Objective：To compare the influences of intraoperative and postoperative in young children with different coblation tonsillectomy methods.Method：120 patients with chornic tonsillar hypertrophy were randomly divided into three groups，coblation plus single tonsillectomy（single group），coblation
4、plus tissue volume reduction（reduction group），coblation plus partial intracapsular tonsillectomy（partial group）.The operation time，blood loss，postoperative pain and return to normal diet time were evaluated.All the patients were followed up for 1 months to 1 year after operation.Result：After the ope
5、ration，all symptoms of upper respiratory tract obstruction disappeared.The operation time，blood loss，and postoperative pain of coblation were significantly less.The intracapsular tonsillectomy in partial group had lower recurrence rate than the other 2 groups.Conclusion：Coblation treatment of partia
6、l tonsillectomy can relieve the symptoms of the upper respiratory tract obstruction，it also can reduce bleeding volume，relieve pain and keep the immune function of partial tonsils.It has lower recurrence rate，so it is a comparatively ideal therapeutic way in young children.【Key words】 Young children
7、； Tonsils； CoblationFirst-authors address：Childrens Hospital Affiliated to Soochow University，Suzhou 215003，China儿童鼾症是耳鼻咽喉科最常见的疾病，扰乱了儿童的正常通气和睡眠结构，是一种潜在的危害小儿健康的疾病，对儿童智力和生长发育有很大影响，扁桃体肥大和腺样体肥大是儿童鼾症的最常见原因，扁桃体手术是治疗扁桃体肥大的根本方法。目前，扁桃体的手术方法有几种，如低温等离子切除法、剥离法、挤切法、电刀切除法、扁桃体减容法、扁桃体部分切除等。而这些手段中等离子最具有优势，具有出血少、疼痛轻、
8、恢复快的优点，在临床已得到广泛应用，但对于低龄儿童来说，在解除患儿打鼾的同时，必须考虑到扁桃体是人体重要的免疫器官，腭扁桃体是机体防御第一道防线的一部分，小儿的腭扁桃体还有促进机体免疫系统成长的作用【1】。目前已公认它是儿童期的重要免疫器官，一般不要轻易切除，除非扁桃体反复感染成为病灶以及严重的扁桃体肥大引起OSAS【2】。对于25岁免疫功能最活跃时期的儿童来讲，若各种原因致扁桃体功能丧失，影响正常的身体健康及生长发育。扁桃体部分切除手术半年后随访并取其保留的扁桃体组织做病理检查，其生发中心含有各种吞噬细胞。因此对从血液、淋巴或其他组织入侵机体的有害物质具有积极的防御作用【2】。因此，目前临床
9、广泛采用保留（全部/部分）扁桃体的手术方式，如单侧扁桃体切除法、扁桃体减容法、扁桃体部分切除等，改善打鼾症状的同时保留了免疫功能。无论那种方法，术中出血量、术后疼痛、长期疗效等都是医患关注的主要问题，现综合笔者所在科几种不同的扁桃体等离子手术方式的病例，比较各自的优缺点，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料随机将笔者所在科120例因扁桃体肥大住院行扁桃体手术的患者，合并或不合并腺样体肥大，分为三组。其中40例使用等离子法切除单侧扁桃体（单侧组），40例使用低温等离子射频消融刀头减容扁桃体（减容组），40例使用低温等离子刀头切除部分扁桃体（部分组），手术均由同一术者完成。男72例，女58例，
10、平均年龄4.27岁，三组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P0.05）。合并腺样体肥大者，同时施行鼻内窥镜下腺样体刨削术，无手术禁忌。1.2 手术方法均采用全身麻醉及美国美敦力公司的等离子系统治疗仪和一次性等离子刀头。等离子单侧切除法：根据扁桃体肥大程度决定手术侧别，选择切除较大的扁桃体，等离子刀沿腭舌弓和扁桃体的黏膜交界处切开黏膜，沿扁桃体被膜切下整个扁桃体，术中对出血点用等离子刀直接进行止血，缝合扁桃体窝。等离子减容法：分别沿扁桃体上、中、下极部插入低温等离子刀头，每次每点消融10秒，凝血10秒后退出，视扁桃体大小分别打46点。等离子扁桃体部分切除法：用等离子刀从扁桃体表面开始自内向外，
11、由浅入深逐层消融，保留被膜内部分扁桃体组织，要求确保切除扁桃体上隐窝及大部分扁桃体组织，残余的扁桃体边缘光滑整齐，保留的扁桃体不超出腭咽弓水平，创面用等离子刀头止血处理。扁桃体切除患儿术后常规补液及全身用抗生素及止血药3 d，扁桃体减容患儿术后仅补液治疗。1.3 观察指标包括患儿手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术腔肿胀发生情况、恢复正常饮食时间、术后1个月与半年打鼾缓解程度。手术时间指切开扁桃体黏膜开始至创面止血无渗血止，出血量以吸引器吸出的血量及压迫止血纱球的重量估计。2 结果所有患儿术后鼾声减轻，鼾声指数下降，睡眠质量提高，呼吸暂停消失。单侧组手术时间1020 min，术中出血量25
12、ml，减容组手术时间510 min，术中出血量02 ml，部分组手术时间818 min，术中出血量12 ml，减容组手术时间、术中出血量明显低于其他两组，术后咽部无明显疼痛，术后第1天即可恢复正常饮食，扁桃体水肿明显，术后当日夜间打鼾无缓解甚至加重，使用皮质激素3 d后，水肿逐渐消退，打鼾减轻。部分组患儿手术时间、术中出血量低于单侧组，术后咽部疼痛较单侧切除组轻，术后第1天可进半流食，术后1周恢复正常饮食。单侧切除组，伤口局部疼痛明显，术后第1天仅能进少许流食，术后两周可基本正常饮食。术后并发症情况：单侧组2例扁桃体白膜脱落过程中继发出血；减容组及部分组术后均无原发继发出血病例。随访1年，单侧
13、组5例对侧扁桃体代偿性肿大，越过中线，打鼾严重；减容组8例扁桃体再次肿大，出现打鼾，行扁桃体全切除后打鼾消失；部分组无扁桃体再次肿大病例，2例3岁左右施部分切除术者其术后有反复扁桃体炎史，再次行扁桃体摘除术后好转。3 讨论儿童扁桃体异常肥大可引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，通常需手术治疗【3】，随着免疫学的进展，对扁桃体的免疫功能倍受重视，在幼儿时期十分活跃，起着比成人期更重要的防御作用。扁桃体在生长期切除，可能损害以后鼻咽部免疫反应和抵抗呼吸道感染的全面免疫。因此，幼儿时期的扁桃体切除要充分考虑扁桃体的免疫功能【4】。尤其25岁的儿童扁桃体免疫功能表现最为活跃时期，对单纯生理性扁桃体肥大的患儿
14、，保留一部分扁桃体更有临床意义。目前低温等离子技术用直接的汽化;工作方式，彻底改变了传统的手术方式，大大降低了手术过程的创伤，减少了术中、术后出血，大大减轻患者的痛苦，缩短康复的周期【5】，已广泛应用于临床，尤其适用于儿童，文中几种手术方式均是采用低温等离子设备，保留了部分扁桃体组织，解除上气道梗阻的同时保留剩余扁桃体的免疫功能，取得了很好的临床疗效。随访结果说明，短期内三种手术方式都很好的缓解了患儿的打鼾症状，长期来看，施行单侧扁桃体切除术，术后对侧扁桃体代偿性增生肥大，再次导致打鼾，需再次手术。低温等离子扁桃体减容术，是利用低温等离子射频的能量自扁桃体内部消融扁桃体，使肥大扁桃体容积逐步减
15、小，以达到解除口咽部气道梗阻的目的，手术的时间短，扁桃体血液供应丰富，从其游离侧减容，不会伤及大血管，术中几乎无出血，术中应注意避免消融过深，而伤及扁桃体周围隙血管造成出血。减容术不伤及扁桃体被膜和扁桃体周围间隙，白膜薄，术后疼痛的发生率远小于扁桃体切除术，术后扁桃体水肿反应较重，短时打鼾不缓解甚至加重，使用皮质激素后，于3 d内水肿减退，打鼾缓解，术后两周随访，扁桃体容积缩小，打鼾缓解。扁桃体部分切除术于扁桃体表面开始自内向外、由浅入深逐层消融，保留被膜内部分扁桃体组织，不伤及咽部肌层及扁桃体间隙大血管，从而缩短了手术时间，减少了术中出血量，术后周围组织水肿反应较轻，疼痛较轻，扁桃体窝愈合时
16、间恢复、正常饮食时间也较短，随访1年，无残余扁桃体再次肥大导致打鼾的病例，2例3岁左右施术者其术后有反复扁桃体炎史，再次行扁桃体摘除术后好转。因此扁桃体部分切除术适合于单纯扁桃体肥大者，对反复炎症者仍需扁桃体全部摘除。综上，扁桃体肥大患儿应用等离子手术，可以有效的解除口咽部气道梗阻，很好的缓解打鼾症状，等离子手术具有安全、有效、手术时间短、出血量少、术后伤口疼痛轻的优点，应用低温等离子体系统进行的单侧扁桃体切除法、扁桃体减容法和扁桃体部分切除法都能很好的缓解患儿的打鼾症状同时保留剩余扁桃体的免疫功能，均适用于低龄儿童，长期来看扁桃体部分切除术较单侧扁桃体切除术和扁桃体减容术更加安全、有效，有更低的打鼾复发率，是低龄扁桃体肥大儿童较为理想的治疗方法，对反复扁桃体炎症者仍需扁桃体全部摘除。参考文献【1】田勇泉.耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2001：118-119.【2】邓满喜，罗建海，唐华民，等.儿童扁桃体部分切除术46例临床小结.西部医学，2003，1（3）：225-226.