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1、人工颈椎间盘置换术的研究进展【关键词】研究进展自20世纪50年代以来，颈前路减压植骨融合术一直哪是治疗颈椎间盘突出引起的脊髓病变和神经根病变最有横效的手段，随着研究的深入，其引起的并发症逐渐被人咦们认识，主要表现为：颈椎辂的正常生物力学改变，手术节段丧失运动功能，相邻节段退变加速。目前认为这是窠由于术后相邻节段应力和活动度代偿性增加所致，颈椎泊屈曲时融合节段上、下节段彩椎间盘内压可分别增加73例和451。植骨不钐愈合，假关节形成。Boh锊lman2的一项研究晰显示此并发症的发生率为1焯3，其中67的患者出虿现相关症状，17需要重新手术治疗。ACDF出现的并发症迫使人们探索新的手术方式，人工颈椎
2、间盘置侠换术因其独有的优势得到迅舭速发展。1TDR的优毹势TDR能够结合前路减揎压和椎体间关节成形的特点昴，即保持前路的减压效果和保持颈椎正常的活动度，弥燧补了ACDF的不足，近年来为越来越多的脊椎外科医灿生所青睐。与ACDF相比僖TDR有其独特之处：能够维持颈椎正常的活动度，防止邻近节段因过度活动而代衾偿性应力增加而导致退行性株变，且早期临床效果与融合术相似。Goffin3郄通过对40人颈椎活动度酿进行X线透视检查，第1组铲10人为正常人，第2组10人曾行C5、6融合术，冲第3组10人曾行C5、6锚颈椎间盘置换，第4组10菟人患有C5、6颈椎关节强杞硬，结果发现曾行颈椎间盘献置换的患者颈椎活
3、动度与正肋常人无显著性差异。患者术匿后可早期恢复活动。ACDF术后患者一般都要佩戴矫偿形器防止颈椎过度活动以利信于骨融合，但TDR患者一眭般术后12周可恢复一般锛活动，避免了因颈部长期制槌动引起的颈部肌肉萎缩及受陷限感。植入假体具有与天然兼椎间盘相似的特性，可吸收岁震荡，起到缓冲的作用。由锑于不需从髂骨取材，避免了舭局部并发症的出现。2碱假体材料及种类在人工颈征椎间盘的发展进程中，出现纵了多种材料和多种形状的假体，目前应用最多的材料是箍钛合金、钴铬合金、不锈钢和超高分子量聚乙烯。钛合金拥有最好的抗腐蚀能力和组织相容性，而且对MRI傺的干扰最小，因此可作为假镢体表面与上下椎体接触的良弁好选择，有
4、利于骨质的生长隹以维持假体的长期稳定性；鲷钴铬合金硬度很高，有很好裉的耐磨性，在关节成形术中缩也得到广泛应用；超高分子咸量聚乙烯的耐磨性较差，但灯是摩擦系数较低，而且有较弟强的吸收震荡能力，因此能奂形成低摩擦的关节面；不锈苈钢的硬度较钴铬合金差，但嗲延展性较好。按照应用材簌料的种类，人工颈椎间盘可珩分为金属-金属假体和金属-聚合物假体。金属-金属栉假体主要有Bristol哮和Prestige，金属泥-聚合物假体有Prodi泾scC、PCM和Bry满an。金属-金属假体跟金狙属-聚合物假体相比，前者莩具有较强的抗磨损性，磨损铁产生的颗粒数量上明显较后睇者少，但小颗粒却较后者多臃，吸收震荡的能力也
5、较后者喳差，但是，LeHuec咝4研究了金属-金属和金累属-聚乙烯人工腰椎间盘的溘震荡吸收能力，结果显示两溺者无明显差别，这可能提示逭了聚乙烯对震荡吸收的有限性。3适应证和禁忌证倌与其他手术类似，TDR也有其适应证和禁忌证，目镘前国内外尚无统一的标准，馀但存在一些普遍认同的准则玖。适应证椎间盘变性记并且出现颈部疼痛或脊髓病变或神经根病变，非手术治兢疗无效；拟手术节段位于C弈3、4C6、7；骨已发嗒育成熟；颈椎中、后柱结构努正常，侧位的过屈、过伸动力位片显示颈椎稳定等。如恤果患者是由于单纯的椎间盘变性而出现疼痛，但没有神经受压的情况，则不在手术瘃适应证范围内5。菠禁忌证伴有骨质疏松、骨踺量减少或
6、其他骨代谢性疾病腐;病变超过2个节段；邻近鹚节段曾行融合术；以前的手勃术留有严重的瘢痕，病变节键段后部有小关节病；慢性感烈染、肿瘤、全身代谢或者系缓统疾病、相关的金属过敏；屑类风湿性关节炎或强直性脊柱炎等引起的手术节段的畸俜形；影像学上显示脊椎屈-填伸不稳，颈椎骨性椎管狭窄硐等。4生物力学颈椎蕞的生物力学比较复杂，因为薤其运动需要椎骨钩突关节、璩椎间关节和平面小关节的协眵调。人工椎间盘应用的基本籴目的是保存受损节段的活动台性同时又避免邻近节段出现呀退变，颈椎在矢状面和冠状殉面良好的活动度、适当的假体曲率半径、基本符合正常茄生理要求的瞬时旋转轴的位宀置对于防止邻近节段的病变桤有着重要的影响。目前
7、应用于临床的颈椎间盘假体按照IAR的移动程度可分为靥非限制性假体和半限制性假殖体，尚未见限制性假体的临请床应用报道。非限制性假体拨和半限制性假体依靠周围的躏软组织限制颈椎的过度活动。适当的软组织强度对于维蠛持颈椎的稳定性有着重要的弈作用，McAfee6郢从生物力学的角度阐述了后纵韧带在颈椎人工椎间盘置换中维持颈椎稳定性的作用饧，并提出了功能性后纵韧带惰的概念。非限制假体和半限奎制性假体提供了与正常颈椎惝活动基本一致的可移动的I胀AR，增加了受损节段颈椎荞的活动度，允许椎体间的平坠移运动并且减少应力作用于瞰椎体与假体的接触面上，降撙低了邻近节段退变的可能性；但是，这使得平面小关节奏承受更大的剪切
8、力和旋转负荷。由于两者均拥有可移动的IAR，所以对假体植入兵的位置要求不是十分严格。假体越固定，对维持颈椎的稳定性越有利，椎体-假忏体接触面承受负荷也越大，仇这样平面小关节承载的剪切非力就越小。限制性假体都有固定的旋转轴，这一定程度降低了手术节段颈椎的活动衣度，同时对假体植入的位置遁要求较其余两种苛刻，这可蓄能是其临床应用受到限制的原因。5临床应用疗效颈椎手术的目的一方面是去除脊髓或神经致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎庠管容量，另一方面是恢复颈谒椎正常排列以及重建颈椎的铐生理曲度和病变节段的椎间绂高度7，这同时也是评价疗效的基本准则。颈椎目前在临床上应用最多的椎间巨盘假体为Prodisc浏
9、C、Bryan和Pres崦tige，均取得令人满意牢的短期临床效果。Rud稿olfB等5报道了2“7例接受27个Prodi廒scC椎间盘假体的临床效果，患者术前均诊断为单坐节段颈椎间盘变性，术后为肠期1年的随访显示，颈椎障碍功能指数和直观模拟量表葳评分在术后6周分别下降了35和44，并且在随访期内维持不变；颈椎运动骑范围跟术前相比上升了240，更重要的是ROM保躺持在10左右的功能位；淆颈椎疼痛的强度和频率跟术菀前比较下降了40，且无彐任何并发症出现。我国王岩等7报道了27例Bryan颈椎间盘假体置换术术后18个月的随访结锤果。所有患者症状及脊髓功觯能都有明显改善，随访超过3个月的15例患者J
10、OA评分由术前平均分上升至术后平均分。Odom评级：优10例，良5例，可0例锫，差0例。置换节段前屈后违伸活动范围平均为，左右徵侧屈活动范围分别为平均揄和。没有发现明显的颈椎生理弧度的丢失。6并发症由于颈部解剖结构复怙杂，人工颈椎间盘置换术可蔽能会出现相关并发症9盈，主要包括两类。植入技术并发症主要有假体大服小选择不当，椎间盘组织切除不彻底，软骨终板部分残摁留，术中骨折、植入节段后蠓突畸形等，颈部及肩部疼痛孑也见报道10。与办假体有关的并发症主要有薪假体引起的周围血管神经损糨伤、移位、松动、螺丝部分拔出、折断、达不到理想的单活动度，假体周围骨化融合邾，盖板断裂，滑动核破裂等遂，过敏反应及沉降尚
11、未见报氘道。在所有的并发症中，椎旁骨化最为常见。目前认搬为与假体设计不当，植入技术不过关和患者术前存在的渑脊椎关节强硬导致的椎间高钌度下降有关11。据H械eller12报道，飧术后23周的非甾体抗炎兜治疗可减少脊椎周围骨化的亡发生率。7存在的问题藓人工颈椎间盘置换术的研轴究及应用时间不如腰椎，尚兆缺乏长期临床资料，远期效踟果尚不明朗，存在影响长期险疗效的潜在因素。假体销磨损在髋和膝置换术中，正假体磨损碎屑是造成手术失瘤败的重要原因之一。磨损碎蝎屑引起的炎症反应会导致骨持质溶解、假体松动，造成这耳些后果不仅与碎屑的数量有升关，而且与其浓度、大小和鼋形状有密切的关系。各种人猝工颈椎间盘假体在临床应
12、用麒前均经过严格的磨损分析，铕虽然都取得令人满意的结果笃，但由于体外实验时间都不长，且体内外环境存在很大桶差异，目前尚不清楚假体在弱体内的磨损程度。同时，曾勋有报道在髋、膝等大关节置概换术后由于磨损出现重金属煲物沉积的现象，并且在肾脏、肝脏、心脏、淋巴结等处柽可测得一定浓度的金属离子诗13，虽然跟踪观察未时见其会引起不良反应，但在无血管和无滑液的椎间隙是韧否如此尚待研究。假体栎是否会沉降在人工腰椎间杭盘置换远期效果不佳的病例中，67存在假体沉降的问题14。TDR临床凶应用时间较短，大多数接受帔颈椎间盘置换手术的患者相瓷对年轻，且把骨质疏松作为手术禁忌证，因此尚未见颈广椎间盘假体沉降的报道。随肾
13、着年龄的增加，骨密度逐渐款降低，出现假体沉降的问题嘞可能难以避免，解决方案是祖改进假体设计和提高手术技瞅巧。天然椎间盘变性后应力作用转移到纤维环，这使得耵与纤维环接触的终板边缘跟党终板中央相比可承受更大的璞负荷。因此假体设计时应使怖应力集中于终板边缘，即皮撩质骨，减少终板中央即松质饽骨的应力；另一方面可增加肋假体与终板的接触面积，使应力相对分散，同时在手术牯过程中应该小心操作，防止洞损伤终板。是否会出现溽手术节段活动度下降、相邻茗节段退变虽然近期随访研究表明TDR术后颈椎活动赅度与生理状况下无异，但不喇排除随着时间的推移活动幅絷度减少的可能性。人工腰椎间盘置换术的长期疗效明显型较融合术好，但仍
14、有报道显示部分患者远期出现腰椎活动度减少甚至丧失的情况滠15。Huang16钚对第1代腰椎ProDisc假体为期9年的观察中发现，平均活动度只有，有34的患者活动度在2羧以下，活动度下降的病例窗邻近节段变性的概率增加。这意味着这部分病例术后脊钼柱远期的生物力学改变与融呋合术无差别，其原因有待探螽讨。能否长久缓解症状榕不仅来自椎间盘，椎体后赌缘骨赘形成、后纵韧带的增蹿厚、后方小关节的增生都与劈其有关。在TDR术中，能鸡否彻底去除这些致压物、长久解除临床症状尚待观察7。8总结TDR与ACDF相比具有一定藕的优势，一定程度上弥补了睹ACDF的不足，短期应用臧疗效亦令人满意，但作为一呻项较新的技术，临
15、床医生在弗应用前仍应把握其适应证、着禁忌证及可能出现的并发症罡。TDR临床应用时间仍较辊短，其远期疗效仍需将来长坪期随访的评估。【参考文修献】1EckJC汜,HumphreysSC猛,LimTH,etstu杞dyontheeffec庠tofanteriorcervicalspinefusiononadja辗centlevelin惨tradiscalpressureandsegmentalmotionJ.Spine,200廾2,27:24312434.2Bohlm叉anHH,EmerySE噤,GoodfellowDB,etanteriorcervicaldiscectomyandart酉hrod
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