1、护理安全警示教育护理安全警示教育曲阳县人民医院护理部张佩安全警示语安全警示语安全源于警惕，事故源于麻痹安全源于警惕，事故源于麻痹安全源于警惕，事故源于麻痹安全源于警惕，事故源于麻痹护理安全护理安全 是指在实施护理的全过是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。障碍、缺陷或死亡。护护护护理理理理不不不不良良良良事事事事件件件件是是是是指指指指不不不不符符符符合合合合常常常常规规规规护护护护理理理理和和和和治治治治疗疗疗疗，预预预预期期期期结结结结果果果果之之之之
2、外外外外所所所所发发发发生生生生的的的的非非非非正正正正常常常常事事事事件件件件，包包包包括括括括护护护护理理理理差差差差错错错错和和和和事事事事故故故故、护护护护理理理理并并并并发发发发症症症症（非非非非难难难难免免免免压压压压疮疮疮疮、静静静静脉脉脉脉炎炎炎炎等等等等）、输输输输血血血血、输输输输液液液液反反反反应应应应、用用用用药药药药失失失失误误误误、特特特特殊殊殊殊感感感感染染染染、跌跌跌跌倒倒倒倒、坠坠坠坠床床床床、管管管管路路路路滑滑滑滑脱脱脱脱、意意意意外外外外事事事事件件件件（烫烫烫烫伤伤伤伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。自
3、杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。Concept of Adverse events（不良事件概念）（不良事件概念）不良事件不良事件分级分级I级事件级事件（警告事件）（警告事件）II级事件级事件（不良后果事（不良后果事件）件）III级事件级事件（未造成后果（未造成后果事件）事件）IV级事件级事件（隐患事件）（隐患事件）形成事实形成事实护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度一、护理不良事件与隐患缺陷登记上报制度及流程为加强护理安全，规范护理人员工作行为，促进我院护理工作的顺利进行特制定护理不良事件与隐患缺陷登记上报制度。1、护理部负责对全院护士在护理
4、工作中出现的护理不良事件进行调查分析，提出整改意见。2、发生护理不良事件时，当事人立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生不良事件的经过、原因、结果，24小时内电话通知护理部，48小时上交书面报告。报告表一式两份，一份交护理部，一份粘贴于护士长管理手册护理不良事件记录栏同时登记在护士长管理手册护理不良事件登记一栏。3、发生缺陷事故后，本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏，将损害降到最低程度。4、各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒事后发现时，按情节严重予以扣分。5、发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、
5、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人的标本，以备鉴定。6、缺陷事故发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论，分析出现缺陷的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据缺陷的情节及对患者的影响，确定事故的性质、提出处理意见。7、进修护士发生差错与本院护士同等对待，将医院差错事故委员会讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。8、护理部每季度总结分析全院护理差错，并提出防范措施，定期在护士会议上公布。对无差错单位给与鼓励，对发生差错事故的单位按规定进行质控处罚。9、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。不良事件上报流程不良事件上报流程 发生护理不良事件发生护理不良事件 当班护士立即赶到（
6、评估、安抚病人）当班护士立即赶到（评估、安抚病人）通知医生及护士长并积极采取补救措施通知医生及护士长并积极采取补救措施 填写不良事件上报表逐级上报（填写不良事件上报表逐级上报（24小时内），情况紧急立即上报护理小时内），情况紧急立即上报护理部部 各班护士做好交接班各班护士做好交接班 分析原因提出处理意见分析原因提出处理意见 将处理结果上交护理部将处理结果上交护理部院外案例讲解院外案例讲解A院内案例讲解院内案例讲解B护理安全隐患及自我防护护理安全隐患及自我防护C事件回顾事件回顾事件回顾事件回顾 甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪 来源：来源：
7、华律网律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，未采取有效抢救措施，最终导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提起公诉。死者家属也向法院提起民事赔偿请求。法院判决以过失致人死亡罪
8、判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。案例案例案例案例 1 1 输液输液输液输液RBCRBCRBCRBC1：:09 错给错给O O型血患者输型血患者输B B型血朝阳医院两护士被刑拘型血朝阳医院两护士被刑拘 20132013年年1212月月0303日日 08:37:42 08:37:42 来源：来源：京华时报京华时报 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。住院期间，护士错将200ml的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡，经认定该病例为一级甲等医疗事故。事件回顾事件回顾：贺某的女儿蒋女士和女婿下午来
9、到病房探望，突然发现正在输血的贺某出现呕吐、全身僵硬、抽搐的情况。“我当时问护士怎么回事，但护士说可能老人痰太说可能老人痰太多多导致。”蒋女士依然记得当时病床监测屏幕上显示老人血压为178/90，心率则达到了每分钟132下，“家属以为是正常反应，所以并没有在意。”当输完一袋血后，赵先生叫来护士准备输另一袋血时忽然发现输血袋上写着字母B，他立即询问B是什么意思，护士回答这是B型血，蒋女士立刻惊呼老人是O型血。“尽管被我们识破，但护士硬说老人不护士硬说老人不可能是可能是O O型血型血。”蒋女士回忆，随后他们将主治医生叫来检查，医生很快确认护士将B型血错输给了O型血的母亲。赵先生说，他发现另一袋血放
10、在病床旁边的床头柜上，血袋底血袋底下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字。案例案例案例案例 2 2 输血输血输血输血RBCRBCRBCRBC 错给错给O O型血患者输型血患者输B B型血朝阳医院两护士被刑拘型血朝阳医院两护士被刑拘 20132013年年1212月月0303日日 08:37:42 08:37:42 来源：来源：京华时报京华时报 案例案例案例案例 2 2 输血输血输血输血RBCRBCRBCRBC 处理结果：处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴定报告及听取相关人员的
11、汇报后于2013年8月向朝阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候审。案例案例案例案例3 3 给药错误给药错误给药错误给药错误RBCRBCRBCRBC 遵医嘱吃混药女生致死遵医嘱吃混药女生致死 近日媒体又报道，“一个18岁的女孩因感冒内服不能合吃的两种药致死”。一次普通感冒让18岁的女孩阮婉莹命丧医院。而悲伤的母亲的一个举动，却揭开了可怕的事实：她将女儿吃剩的药喂给狗吃，两只狗竟很快死亡了！女孩父亲随后发现：在区人民医院门诊
12、开出的处方药里，竟然出现了两种不能合用的药品，一种是复方甲氧那明胶囊（阿斯美），另一种是罗红霉素缓释胶囊（罗施立）。经医疗事故技术鉴定：该医案构成一级甲等医疗事故。输液、输血、给药错误？输液、输血、给药错误？来源：中国新闻网发表评论来源：中国新闻网发表评论【字体：大 小】这是上海市卫生局新近出台，并将于5月1日正式实施的上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)(下称医疗事故处理若干规定)中对医护人员医疗执业作出的明确规定和处罚。该规定内中明确规定，凡是医护人员发生有以下情形之一的二级以上医疗事故的主要责任人，给予医护人员发生有以下情形之一的二级以上医疗事故的主要责任人，给予吊销执业证书吊销执业
13、证书的行政处罚：(1)发错药；(2)打错针；(3)输错血；(4)拍错片；(5)错报或漏报辅助检查结果；(6)开错手术部位；(7)将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；(8)擅离职守；(9)不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。(10)对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业证书的行政处罚。上海卫生局出台医务人员禁踏上海卫生局出台医务人员禁踏“红线红线”10”10条规定条规定医疗事故：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二级事故二级
14、事故：系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。案例案例案例案例 4 4 止血带止血带止血带止血带RBCRBCRBCRBC 病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由
15、护士丙丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。违反诊疗护理规范违反诊疗护理规范来源：法律快车来源：法律快车 慎独意识差！慎独意识差！慎独意识差！慎独意识差！案例案例案例案例 4 4 止血带止血带止血带止血带RBCRBCRBCRBC 违反诊疗护理规范违反诊疗护理规范 又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理
16、员乙才向医生和院长报告。院长院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。来源：法律快车来源：法律快车 处理理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙、丙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。护士微信、护士微信、护士微信、护士微
17、信、QQQQ发帖宣泄怨言发帖宣泄怨言发帖宣泄怨言发帖宣泄怨言“现在开始讨厌上夜班，什么破玩意儿，姐把人生最宝贵的睡眠，甚至是青春都奉献给你啦，还一夜未消停，把我惹火了，(脏话)，直接性走人，管你是不是事业性编制，人生苦短，我要潇洒，回家当我的小公主去。”QQQQ签名截图，签名截图，“大热天还要来挂水的真是脑瘫大热天还要来挂水的真是脑瘫”“”“什么不好干，干了什么不好干，干了这个职业的，做死做活，我要罢工了这个职业的，做死做活，我要罢工了”等。等。文字截图显示：文字截图显示：“死老女排（脏话），你怎么不去死啊，死老女排（脏话），你怎么不去死啊，半夜打针，麻烦你快点，别屁颠屁颠从大门走出去啊，半夜
18、打针，麻烦你快点，别屁颠屁颠从大门走出去啊，我就说不给你拔针，怎么着怎么着不是，说我嚣张，是我就说不给你拔针，怎么着怎么着不是，说我嚣张，是你自己没脑吧。你自己没脑吧。”发文时间为晚上发文时间为晚上1111点半，照片上还写点半，照片上还写有患者名字的输液袋。有患者名字的输液袋。案例案例案例案例 5 5 护士玩手机护士玩手机护士玩手机护士玩手机我院护理不良事件分享我院护理不良事件分享护理安全隐患及自我防护护理安全隐患及自我防护人员素质隐患1技术隐患2管理隐患3环境隐患4患者方面的隐患5迟到早退，无故旷工、脱岗，工作期间迟到早退，无故旷工、脱岗，工作期间迟到早退，无故旷工、脱岗，工作期间迟到早退，
19、无故旷工、脱岗，工作期间开小差开小差开小差开小差l l劳动纪律松散劳动纪律松散劳动纪律松散劳动纪律松散l l服务意识欠佳服务意识欠佳服务意识欠佳服务意识欠佳l l违章违规操作违章违规操作违章违规操作违章违规操作l l工作责任心差工作责任心差工作责任心差工作责任心差l l工作计划缺乏工作计划缺乏工作计划缺乏工作计划缺乏l l慎独精神缺乏慎独精神缺乏慎独精神缺乏慎独精神缺乏l l情感身体影响情感身体影响情感身体影响情感身体影响缺乏同情心，不重视患者的主诉，缺乏同情心，不重视患者的主诉，缺乏同情心，不重视患者的主诉，缺乏同情心，不重视患者的主诉，服务态度差，言语冲撞服务态度差，言语冲撞服务态度差，言
20、语冲撞服务态度差，言语冲撞有章不循，主观臆断，违反制度或有章不循，主观臆断，违反制度或有章不循，主观臆断，违反制度或有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规技术操作常规技术操作常规技术操作常规不执行不执行查对、查对、分级护理分级护理制度制度，观察不细，观察不细，过分依赖陪护及实习同学过分依赖陪护及实习同学操作不按时或遗漏操作不按时或遗漏不懂装懂，发生错误不报告，不及时不懂装懂，发生错误不报告，不及时不懂装懂，发生错误不报告，不及时不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救措施，弄虚作假采取补救措施，弄虚作假采取补救措施，弄虚作假采取补救措施，弄虚作假情感受挫，情绪波动，疲劳、疾病，情感受挫，情
21、绪波动，疲劳、疾病，情感受挫，情绪波动，疲劳、疾病，情感受挫，情绪波动，疲劳、疾病，注意力分散注意力分散注意力分散注意力分散人员素质隐患人员素质隐患技术隐患技术隐患（1 1）新药品种多，护士对药物作用、副作用不明新药品种多，护士对药物作用、副作用不明（2 2）对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周）对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 （3 3）专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细不及时，记录不详细 （4 4）对急救设备不会使用，使抢救不得力）对急救设备不会使用，使抢救不得力 （5 5）技术操作水平低，经验不足，操作准
22、确性、及时性下降。技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性下降。管理隐患管理隐患（1 1）思想不重视，教育不落实思想不重视，教育不落实 （2 2）制度不健全、措施不得力、监控不严格）制度不健全、措施不得力、监控不严格 （3 3）培训不重视、业务技术差）培训不重视、业务技术差 （4 4）护理管理人员缺乏预见性护理管理人员缺乏预见性 （5 5）护理人员严重不足）护理人员严重不足环境隐患环境隐患（1 1）医院的基础设施、病区物品配备和放置）医院的基础设施、病区物品配备和放置 （门窗、地面、设施、开水门窗、地面、设施、开水）（2 2）环境污染所致的隐患不安全因素）环境污染所致的隐患不安全因素 （3
23、 3）社会因素）社会因素患者方面的隐患患者方面的隐患患者方面的隐患患者方面的隐患 最为重要的还是护理人员严格遵守最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、相关法律、法规、规章、护理规范、常规规章、护理规范、常规。违反造成患者人身损害违反造成患者人身损害 医疗事故医疗事故 不断强化医疗法律意识不断强化医疗法律意识不断强化医疗法律意识不断强化医疗法律意识 做到知法做到知法做到知法做到知法 懂法懂法懂法懂法 守法守法守法守法 依法执业依法执业依法执业依法执业护理安全防范医嘱不查对医嘱不查对医嘱不查对医嘱不查对不执行不执行不执行不执行口头医嘱不复述两遍口头医嘱不复述两遍口头医嘱不复述两遍口头医嘱不
24、复述两遍不执行不执行不执行不执行转抄或重整医嘱不经两人核对转抄或重整医嘱不经两人核对转抄或重整医嘱不经两人核对转抄或重整医嘱不经两人核对不执行不执行不执行不执行服药输液注射有疑问不查询服药输液注射有疑问不查询服药输液注射有疑问不查询服药输液注射有疑问不查询不执行不执行不执行不执行药物质量、标签、有效期不检查药物质量、标签、有效期不检查药物质量、标签、有效期不检查药物质量、标签、有效期不检查不执行不执行不执行不执行药物的作用、配伍禁忌不清楚药物的作用、配伍禁忌不清楚药物的作用、配伍禁忌不清楚药物的作用、配伍禁忌不清楚不执行不执行不执行不执行易过敏的药物不做过敏试验易过敏的药物不做过敏试验易过敏的
25、药物不做过敏试验易过敏的药物不做过敏试验不执行不执行不执行不执行集体摆药不经两人核对集体摆药不经两人核对集体摆药不经两人核对集体摆药不经两人核对不执行不执行不执行不执行使用毒、麻、剧药品不反复核对使用毒、麻、剧药品不反复核对使用毒、麻、剧药品不反复核对使用毒、麻、剧药品不反复核对不执行不执行不执行不执行输血不经两人核对输血不经两人核对输血不经两人核对输血不经两人核对不执行不执行不执行不执行护士行为准则-十不执行保障安全保障安全保障安全保障安全-牢记十不执行牢记十不执行牢记十不执行牢记十不执行病人病情不清病人病情不清病人病情不清病人病情不清不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接治疗药物不清治疗
26、药物不清治疗药物不清治疗药物不清不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接危重病人床单位不整洁危重病人床单位不整洁危重病人床单位不整洁危重病人床单位不整洁不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接病人输液外漏渗不处理病人输液外漏渗不处理病人输液外漏渗不处理病人输液外漏渗不处理不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接抢救病人抢救经过不清抢救病人抢救经过不清抢救病人抢救经过不清抢救病人抢救经过不清不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接当班护理记录不完整当班护理记录不完整当班护理记录不完整当班护理记录不完整不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接新入院病人评估未完成新入院病人评估未完成新入院病人评估未
27、完成新入院病人评估未完成不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接病人特殊治疗未完成病人特殊治疗未完成病人特殊治疗未完成病人特殊治疗未完成不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接药物过敏试验结果未观察药物过敏试验结果未观察药物过敏试验结果未观察药物过敏试验结果未观察不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接病房物品、药品不齐病房物品、药品不齐病房物品、药品不齐病房物品、药品不齐不交、不接不交、不接不交、不接不交、不接护士行为准则-交接班+不交不接护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。避免不良事件的发生。大大谢谢家家谢谢
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