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1、医护人员工作负荷与医疗质量和安全的相关性探讨【摘要】对国内外医护人员工作负荷与医疗质量和安全的相关性，以及职业倦怠在二者关系中可能的作用进行梳理和分析。国外研究结果显示，工作负荷与医疗质量和安全呈负相关性为主，且工作负荷直接或主要通过职业倦怠来间接影响医疗质量和安全。结合我国医护人员长期超负荷工作现状以及国内外研究现状，提出一些思考和建议，为相关决策提供借鉴。【关键词】工作负荷；职业倦怠；医疗质量；病人安全Relations of Workload of Medical Staff with Medical Quality and Safety/YU Wenhan,TAO Hongbing,L
2、IN Xiaojun, et al./Chinese Health Quality Management，2017,24(1):23-26AbstractThe study analyzed the relation of workload of medical staff with medical quality and safety, and the mediating role of burnout on the relationship. Recent researches mainly concentrated in Occident with inconsistency resul
3、ts. However, main outcome showed the negative correlation of workload of medical staff with medical quality and safety, and workload affected patient outcomes either directly or through burnout. In respect of the facts of medical workers overwork in China and status of previous studies, some thought
4、 and advice for references on decision making were put forward.Key wordsWorkload;Burnout;Medical Quality;Patient SafetyFirstauthor´s addressSchool of Medicine and Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan,Hubei,430030, China随着我国人口老龄化、疾病谱转变及医疗保
5、险的全面覆盖，居民多层次、多样化的医疗服务需求快速增长。为了解决当前有限的医疗资源与医疗服务需求持续增长之间的矛盾，很多医疗机构不断扩张规模，导致医护人员工作量大大增加，经常处于超负荷状态。超负荷工作不仅损害了医护人员身心健康，也可能对医疗质量和安全造成不利影响1-2。在众多作用机制的研究中，职业倦怠被广泛认为是影响医疗质量和安全的重要中介因素之一3-6。国内外关于医护人员工作负荷与医疗质量和安全的相关性还没有统一的结论，二者的相互作用机制也尚不明确。本文对国外工作负荷与医疗质量和安全的相关性，以及职业倦怠在二者关系中可能的作用进行梳理和分析，并针对国内研究现状提出一些思考和建议。1国内医护人
6、员工作负荷研究现状与2008年相比，2013年全国医疗机构门诊人次数增加49%，出院人次数增加66%，而卫生从业人员数仅增加35%7。卫生人力资源增长速度赶不上医疗服务需求增长速度。目前分级诊疗制度尚未完全建立，居民处于自由就医状态，集中优质医疗资源的大型综合医院人满为患，医护人员特别是大型综合医院医护人员长期处于超负荷状态8。2013年，我国千人口注册护士数2.04人，城市4人，农村1.22人，护理人力资源短缺且分布极不均衡，很难满足居民的护理需求7。在工作时间方面，2014年全国近一半医生工作时间超过40小时/周，而超过60小时/周的医生占三分之一9。此外，67%的医生平时需要加班，而三级
7、医院医生加班率更高达92%9。在工作量方面，68%的省属医院医生日均诊疗量超过50人次10，不少大型综合医院专家日均诊疗量甚至已达100人次11。与国外医生相比，我国医生不仅担负着日常繁重的临床工作，同时也承担着大量的科研、教学及行政任务11。这可能会对医疗质量和安全造成不利影响，降低有限医疗资源的使用价值。2国外医护人员工作负荷研究现状相关研究表明，工作负荷主要通过影响医护人员身心健康来影响医疗质量和安全。包括心理层面的职业倦怠、工作压力、认知偏差等；生理层面的疾病、身体不适等，以及能综合表征身心健康的生命质量指标1,3,12-13。其中，职业倦怠被认为是重要因素之一，受到国内外学者广泛关注
8、和探讨。职业倦怠是个体长期伴随工作压力而产生的情感、态度和行为衰竭状态，包括情感衰竭、去人格化和低个人成就感6。最早由F Reudenberger 在1974年提出，他认为职业倦怠是一种最容易在助人性行业中出现的情绪性耗竭6。由于工作任务重、发展要求高、社会责任感强和长期处于紧张和情绪抑制状态等，医护人员相对于其他职业更易出现职业倦怠6,14。据了解，全世界大约30%50%医护人员已经出现职业倦怠，并且该比例呈逐年上升趋势15-16。有研究证实，工作相关的压力源，尤其是超负荷工作，会增加医护人员职业倦怠发生率14,16。职业倦怠特别是情感衰竭会对医护人员行为、心理和社会心理产生不利影响，如工作
9、不积极，人际关系破裂，缺乏同情心6,17-18，进而影响医疗质量和安全，导致医疗差错，降低患者满意度。为了更清楚地阐释医护人员工作负荷与医疗质量和安全的关系，近20年来，欧美国家的学者对此进行了广泛深入的探讨，结论可分为两类：一是医护人员工作负荷与医疗质量和安全呈负相关，工作负荷直接或主要通过职业倦怠间接影响医疗质量和安全；二是医护人员工作负荷与医疗质量和安全呈正相关或无关。国外学者选取不同级别和类型的医院及不同科室，包括ICU、儿科、手术室等特殊科室，对医护人员工作负荷与医疗质量和安全的关系及影响机制开展了广泛研究。2002年，Aiken3等人以美国宾州168家医院手术病房10 184位护士
10、为对象，研究护士人力资源与护理质量和安全的相关性。结果表明，护患比越低，患者30天死亡率和抢救失败率越高，且护士职业倦怠起中介作用。2006年，Laschinger19等人以加拿大292家急救医院17 965位护理人员为对象，研究医院工作环境、人力资源与病人疗效的关系，得出护理人力资源通过职业倦怠的情感衰竭间接影响病人安全。2012年，Bogaert5等人以比利时两所精神病诊疗中心357位护士为对象，研究工作环境、工作负荷、职业倦怠、工作满意度及护士自评护理质量的关系，发现工作负荷和职业倦怠是工作环境与结果的中介因素，而工作负荷是职业倦怠的重要成因。2014年，Bogaert20等人进一步研究
11、表明，医疗不良事件与工作环境、工作负荷及职业倦怠的关系也满足上述结论。2015年，Weigl21等人以德国一家儿童医院的数据为例，分析儿科医生工作压力、职业倦怠及自评医疗质量的关系，发现与工作量相关的工作压力一方面直接；另一方面间接通过职业倦怠的情感衰竭对疗效产生影响。大多数研究发现，医护人员工作负荷与医疗质量和安全主要呈负相关，职业倦怠起重要中介作用。但并不是所有研究结果都支持以上结论。2006年，Berney22等人利用美国纽约161家急性救护机构共5年的病例，调整了混杂因素后发现护理人员人均加班次数和时间越多，患者死亡率越低。该学者认为，可能是在人力不充足情况下，增加有经验的护士的工作时
12、间比临时雇佣非专业护士有更好的护理效果。2007年，Stone23等人以美国31家医院51个成人ICU病房的老年患者为对象，研究工作环境与病人安全的关系，发现护士加班时间越长，导管相关性尿路感染和褥疮发生率越高，而中心血管导管相关性血流感染率越低。该学者认为，可能是中心血管导管相关性血流感染与护理服务的相关性比其它指标弱，相比而言更易受非护理因素影响。2014年，Elliott2等人以美国一个教学性医疗集团20 241位患者为对象，研究住院医生工作负荷与医疗效率、质量及安全的关系，发现工作负荷与医疗效率（住院天数和医疗费用）呈负相关，与医疗质量、安全无关，包括启动快速反应团队的次数、院内死亡率
13、、30天再入院率、病人满意度等。该学者认为，可能是患者或医疗系统自身的保护机制使过程中出现的医疗差错对终末疗效没有明显影响。3对我国的启示国外相关研究结论不一致，可能是由于在研究思路、样本选择、混杂因素的控制、数据分析方法等方面不同，并且这些研究也存在一些局限性：(1)研究以横断面研究为主，纵向研究较少，其中实施干预的对照研究更少。横断面研究容易忽视某些作用的滞后性，如工作负荷对职业倦怠及医疗质量和安全可能产生的影响14,20；(2)相关概念没有统一界定，指标的选择缺乏统一性和可比性。如工作负荷，部分学者认为它反映客观工作量，指标有工作时间、人均门诊（住院）量、日均手术量及相对价值单元(rel
14、ative value units, RVUs)等1,5。其他学者认为它倾向于在工作压力下的主观感受，常采用自制量表来判断感知的工作负荷13-14；(3)目前的研究多考虑医护人员和患者层面的混杂因素，很少考虑医院层面的特征变量（如医院规模、等级、服务量）可能对结论产生的干扰4,6,10。医护人员工作负荷与医疗质量和安全的相关性，以及职业倦怠中介作用的研究主要集中在欧美国家，我国起步较晚，相关研究还比较缺乏。我国目前已有的研究主要集中在医护人员工作负荷和职业倦怠的现状、影响因素及二者的相关性，很少有研究进一步涉及医疗质量和安全问题。此外，研究医护人员工作负荷相关问题的前提是能客观合理地评估其工作
15、负荷大小，而目前我国的相关研究缺乏统一的评价体系。一方面是利用门诊、住院人次得到科室或病房的平均工作量，容易产生平均化偏倚26；另一方面通过医护人员自评工作负荷大小，难以保证客观性，不能综合反映实际工作负荷情况27-28。因此需要进一步对工作负荷的测量方法进行探讨，建立适用于我国医疗环境的科学、合理的指标体系。国外多数研究表明，过重的工作负荷一方面会影响医护人员身心健康，降低其工作积极性，不利于医疗服务的改善，同时也极有可能使医护人员产生职业倦怠，导致医疗差错，进而影响医疗质量和安全1,6,14,17。目前，我国新医改已进入深水区;，在居民医疗服务需求进一步释放而卫生人力资源长期短缺情况下，医
16、护人员超负荷工作现象普遍存在。鉴于此，政府各相关部门和医院管理者需要引起重视，通力合作，通过推进分级诊疗制度、改革绩效考核机制、调整医疗服务价格体系等，改善医护人员超负荷工作现状，提高其工作满意度和职业成就感，进而维护医疗质量和安全，促进医患关系和谐发展，推动新医改目标的实现。我国医疗环境与国外相比存在一定差异，如培养体制、工作环境、工作负荷、医患关系、医保制度等1-4，类似研究得出的结论可能不一致，结论的适用性在不同地区间也存在差异。因此有必要在我国特殊的医疗背景下，对医护人员工作负荷与医疗质量和安全的关系，职业倦怠等中介因素可能的影响机制进行深入的研究，并探索适宜的干预方式，削弱工作负荷可
17、能产生的不利影响，以保证医疗质量和病人安全。参考文献1Michtalik H J, Pronovost P J, Marsteller J A, et al. Developing a Model for Attending Physician Workload and OutcomesJ.Jama Internal Medicine, 2013,173(11):1026-1028.2Elliott D J, Young R S, Brice J, et al. Effect of Hospitalist Workload on the Quality and Efficiency of Ca
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