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1、复杂器质性尿道狭窄行尿道扩张并发直肠损伤8例分析【摘要】 目的：探讨复杂器质性尿道狭窄行尿道扩张并发直肠损伤发生的原因、诊治及预防。方法：对笔者所在医院2000年1月-2015年1月收治的复杂器质性尿道狭窄行尿道扩张术并发直肠损伤的8例患者进行回顾性分析。结果：8例术中均在斑马导丝引导下留置尿管。1例行乙状结肠造口，一期直肠创口清创缝合；3例行剖腹探查，腹膜未受损伤，腹腔均未受手术污染，未行结肠造口；4例未行剖腹探查，未行结肠造口。8例留置尿管9周后，拔出尿管，均未出现尿道直肠瘘，8例预后均良好。结论：复杂器质性尿道狭窄行尿道扩张并发直肠损伤多在术中发现，暴力操作是主要原因。对于未损伤腹膜、未
2、贯穿腹腔、肠道清洁的患者，可留置尿管观察，必要时行直肠创口清创缝合术和结肠造口术，术后给予胃肠道减压、积极抗炎、肠外营养，预后均良好。严格把握尿道扩张适应证，规范操作是预防直肠损伤的关键。对于狭窄段较长者，建议行尿道狭窄段切除端端吻合术或者经尿道尿道狭窄段内切开术。【关键词】 尿道狭窄； 尿道扩张术； 直肠损伤中图分类号 R691.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）29-0011-03Organic Complex Urethral Stricture Urethral Dilation Concurrent Rectal Injury in 8 Cases/HE H
3、ao-yang，LI Li-yu，TAO Zhi-xing，et al./Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（29）：11-13【Abstract】 Objective：To investigate the reason of rectal injury，diagnosis，treatment and prevention of complex organic urethral dilation urethral stricture.Method：From January 2000 to January 2015，eight cases w
4、ith complex organic urethral stricture concurrent rectal injury in our hospital were retrospectively analyzed.Result：8 cases were all in zebra indwelling catheter guide wire under.A routine colostomy，a rectal wound debridement，3 routine laparotomy，peritoneal intact，abdominal surgery were not affecte
5、d by pollution，did not undergo colostomy，four cases did not undergo laparotomy，did not undergo colostomy mouth.After nine weeks indwelling catheter，pull out the catheter，no urethral fistula，eight cases the prognosis were good.Conclusion：Organic complex urethral stricture urethral dilation multiple c
6、oncurrent rectal injury during surgery is found that violent action，it is the main reason.For not damage the peritoneum，not through the abdominal cavity in patients with bowel cleansing can observe indwelling catheter，if necessary，rectal wound debridement surgery and colostomy，after giving gastroint
7、estinal decompression，positive anti-inflammatory，bowel nutrition，the prognosis is good.Strictly control urethral indications and standards are key to preventing rectal injury.For the stricture is longer，it is recommended urethral stricture resection anastomosis or transurethral incision of urethral
8、stricture.【Key words】 Urethral stricture； Urethral dilation； Rectal injuryFirst-authors address：Qujing City Second Peoples Hospital，Qujing 655000，Chinadoi：10.14033/ki.cfmr.2016.29.005器质性尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病，我国汉朝就对该病有记载。近年随着经尿道前列腺手术、膀胱癌根治术的普遍开展，骨盆骨折、难治性淋病、复杂性尿路感染病例增多，器质性尿道狭窄的发病率有增加的趋势，据英国住院患者统计，65岁以上的发病率增加
9、至1/1000【1】。对于反复出现的排尿困难，给予多次尿道扩张，尿道的顺应性和延展性均降低，给予尿道扩张过程中容易造成直肠损伤。笔者所在医院2000年1月-2015年1月收治复杂器质性尿道狭窄患者行尿道扩张术并发直肠损伤8例，现回顾性分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料8例均为男性，年龄1865岁，平均38岁，手术均在手术室麻醉下完成，手术时间平均1.5 h。8例尿道狭窄患者中，4例为全膀胱切除术后新膀胱和尿道吻合口狭窄，2例为骨盆骨折引起尿道膜部狭窄，1例为经尿道前列腺等离子电切术后尿道膜部狭窄，1例为淋病性尿道狭窄。8例术前已给予多次（大于3次）尿道扩张术，仍出现排尿困难。3个患者术前
10、已出现炎性或者操作性假道。1.2 术前准备术前常规血、尿、便常规，尿培养，心电图，胸片。均行逆行尿道造影，尿路感染者均根据药敏给予积极抗感染治疗。肠道准备给予口服泻药和皂液清洁灌肠。2 结果8例均在输尿管镜下植入斑马导丝通过尿道狭窄部位，顺利将斑马导丝植入膀胱，退出输尿管镜，用肾造瘘筋膜扩张器或者S;形软性扩张器，从F10逐渐扩张至F16，术中可见本组患者尿道狭窄部瘢痕组织坚硬，管腔狭窄，扩张过程中出现直肠损伤表现。尿道扩张后出现直肠损伤均在扩张过程中及时发现，8例均损伤腹膜反折以下直肠，肛门括约肌均未损伤。术中尿道可见鲜红色血尿，尿道扩张器通过尿道狭窄部后未见尿液流出，肛门可见血性液或者尿液
11、流出。1例全膀胱切除术后吻合口狭窄患者，术前已有4次尿道扩张病史，近期一次基层医院尿道扩张失败，术前有严重尿道感染病史，损伤直肠后，立即行剖腹探查，可见盆底腹膜反折处直径1 cm创口，直肠有直径0.5 cm创口，无肠内容物漏进腹腔，彻底清创后给予直肠瘘口一期缝合修补，并给予结肠造口。术中顺利留置尿管。3个月后行二期肠吻合术。3例患者术前诊断分别：2例膀胱切除术后新膀胱和尿道吻合口狭窄，1例为淋病性尿道狭窄，扩张过程及时发现损伤直肠，立即行剖腹探查，未发现扩张器贯穿腹腔创口，未发现直肠与腹膜创口。输尿管镜下观察尿道扩张形成假道未见肠内容物流向尿道。术中在斑马导丝引导下留置尿管。余5例患者，出现直
12、肠损伤，立即观察尿道直肠瘘口，无肠内容物反流进尿道。安全导丝下留置尿管，观察至麻醉恢复，腹部无腹膜刺激征，无脓毒血症表现，回病房给予严密观察病情变化。术后查血常规、尿常规，复查尿培养，给予积极肠外营养支持，留置胃管持续减压，给予肛管排气，保持尿管通畅。除结肠造瘘1例外，余7例给予肛门注入庆大霉素8万单位（1次/d），给予氨基糖苷类药物和头孢类药物二联抗生素抗菌治疗。尿道及肠道出血给予适当的止血药物。8例均未出现留一过性的脓毒血症、菌血症及败血症，未出现严重全身感染。未出现难以控制的术后出血，未出现肠瘘，未出现切口感染。留置尿管9周后，拔出尿管，均未出现尿道直肠瘘。随访半年未出现尿道直肠瘘及严重
13、感染情况。3 讨论尿道狭窄是常见泌尿系下尿路疾病，导致尿道狭窄的原因因地域而不同，感染是发展中国家常见原因，尿道外创伤和尿道内损伤性操作是发达国家最常见的原因，笔者所在医院骨盆骨折导致尿道狭窄居各病种之首，约占70%，损伤部位多发生在尿道球部和膜部。复杂性尿道狭窄经过反复的尿道扩张史，常常伴有反复尿路感染，加之医师盲目或者粗暴扩张操作，加重尿道黏膜及黏膜下结缔组织，以及尿道海绵体的损伤，从而出现进行性尿道黏膜及尿道海绵体组织纤维化，尿道狭窄的长短因纤维化范围不一样。在创伤或者炎症后成纤维细胞增值，合成的胶原纤维的速度快于胶原纤维的速度，使得胶原纤维与胶原纤维比值低于正常尿道海绵体，延展性和顺应
14、性降低，导致尿道管腔狭窄【2】。膀胱切除术后新膀胱和尿道吻合口狭窄是膀胱全切术后常见的并发症，其发生率为2.7%8.8%，吻合口常因为感染导致瘢痕形成狭窄【3】，新膀胱为肠黏膜，本身顺应性较移行上皮差。复杂性尿道狭窄常常伴有长期控制不良的尿道感染，其狭窄段纤维化程度较高，狭窄段长度较长，扩张过程中，有时急于求成的心态，未遵循循序渐进;原则，暴力强行扩张狭窄段，虽然本组8例均在斑马导丝引导下，扩张器仍会从之前盲目扩张已经形成假道或者尿道黏膜创伤处刺破尿道，造成直肠损伤。特别是膀胱切除术后新膀胱和尿道吻合口狭窄合并糖尿病的患者，可引起微血管病变，导致膀胱尿道吻合口组织缺血、愈合不良，常常形成较硬的
15、瘢痕，扩张器无法通过，此时强行通过狭窄段，必然损伤周围器官，导致尿道直肠贯通。建议若行尿道扩张失败，必要时行膀胱造瘘术。直肠损伤处理原则应根据损伤的部位、程度及污染的情况综合决定治疗方案【4】。对直肠损伤部位的判定是至关重要的，直肠上段能及时发现可以将穿破处做双侧间断缝合，近端结肠可以不造口，腹腔也不需要引流，大部分可以一期愈合【5】。对于术中损伤直肠发现较为及时，术前肠道准备充分，患者未出现肠道内容反流至尿道，污染尿道及直肠周围间隙者，可以等待观察，可考虑让肠道瘘口自行愈合。本组病例中，5例留置导尿观察病情，直肠瘘口均得到愈合，损伤程度与扩张器的粗细以及操作时间有关。一期手术及等待观察手术时
16、间较短，住院费用较低，患者生活质量较高，避免了二次手术对患者心理以及身体的伤害。若出现腹腔、盆腔污染严重，穿破处做双侧间断缝合，都应加乙状结肠造瘘术，待穿刺破口肠黏膜愈合后，二期行乙状结肠与直肠的吻合。医师应该根据患者具体的病情出发，制定个性化手术方案。术后应重视直肠周围间隙感染，直肠周围间隙组织较为疏松，若发生感染，常常发生在2 d以后，早期不出现腹部压痛及反跳痛，体温升高后才引起重视，在积极抗菌素治疗同时，给予充分引流。本组病例均未发生直肠周围间隙感染，与积极术前准备有直接关系。重视术前肠道及尿道准备工作，术前3 d流质饮食，常规口服缓泻药，并口服消化道敏感的抗菌药物，能有效防止直肠损伤后
17、菌血症及败血症发生。术前给予稀碘伏灌肠能有效抑制肠道有害细菌生长。对于术前有感染的患者，应根据尿培养（便培养）结果给予抗菌治疗。建议在斑马导丝引导下进行尿道扩张。对于初始接受尿道扩张的患者，术前需要尿道造影，以明确尿道狭窄的位置，如果已行膀胱造瘘的患者，行经膀胱造瘘管顺行尿道造影。对需要扩张的患者术前给予疗效、难度评估及手术麻醉方式的选择。扩张过程中建议选用较粗的斑马导丝，这样斑马导丝不宜打折及弯曲。初次选择扩张器不宜用过细或者过粗，一般首先选用F16的尿道扩张器，在结合患者病史适当的增加或者减少号码【2】。对于F10扩张器不能通过尿道狭窄段，应选用丝状探条，小于F10的扩张器，虽然在安全导丝
18、引导下，但由于F10及以下尺码的头部较为尖，较锐利。容易穿破尿道形成假道，严重造成直肠穿孔，腹膜穿孔。每次尿道扩张以增加2码为安全有效，两次扩张时间应在10 d以上。尿道膜部为狭窄常发处，当尿道扩张器通过有困难时，不可以强行暴力通过，必要时将手放入肛门内，在手指的引导下，将尿道扩张器扩张至膀胱。尿道狭窄是泌尿外科一个处理比较棘手的疾病，到目前为止，通过局部给予药物，预防尿道狭窄复发的研究较少，有效性尚未得到证实。Guzman-Esquive等【6】将基质金属蛋白酶灌注入新西兰大白兔尿道损伤模型，显著降低了尿道损伤部位的胶原产生，与对照组相比，兔尿道管腔更加通畅。但这些仅在动物实验上有一定疗效，
19、目前尚没有安全有效的临床研究。目前简单实用的方法仍是尿道扩张术，特别是对于基层医院，尿道扩张是其首选治疗，扩张前应对患者狭窄及全身情况做个综合性评估，对于狭窄段较长，狭窄部位纤维化较为严重的患者，不能盲目依赖尿道扩张术，应考虑行尿道狭窄段切除端端吻合术或者经尿道尿道狭窄段内切开术等。目前抗菌素滥用，致泌尿道感染的细菌，支原体、衣原体等微生物的耐药性增强，炎症性尿道狭窄发生越来越多，是构成复杂器质性尿道狭窄的重要因素。预防其耐药性的产生是临床医师应该考虑的议题。但同时应严格把握尿道扩张的适应证和禁忌证，以及操作规范，提高手术扩张技巧，才能有效预防肠道损伤的发生，减少严重并发症的发生。参考文献【1
20、】 Andrich D E，Greenwell T J，Mundy A R.Treatment of pevic fracture-related urethral trauma：a survey of current practice in the UK.BJU Int，2005，96（1）：127-130.【2】徐月敏.尿道修复重建外科学.北京：人民卫生出版社，2010：12-85.【3】刘冉录，徐勇.腹膜后血管外皮细胞瘤1例.临床泌尿外科杂志，2006，21（1）：59.【4】邹景平，周学伟，孙万日.闭合性直肠损伤破裂12例报告.中国普通外科杂志，2004，13（5）：397-398.【5】丁田贵，孟庆成.结肠损伤的一期手术治疗.中国普通外科杂志，2000，9（5）：406-408.【6】 Guzman-Esquive J，Delgado-Enciso I，Bltazar-Rodrigue L M，et al.Metalloproteinase 1 usefulness in urethral stricture treatment.Int Urol Nehprol，2011，43（3）：763-769.