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1、急性冠脉综合征患者采用短期强化他汀治疗对肾小球滤过率的影响及安全性分析近年来随着我国人民生活水平的提高，人口老龄化的加快，冠心病的发病率逐年上升。冠心病（CHD）所导致的急性心血管事件严重威胁着人民的健康，冠心病合并肾功能不全时，其死亡风险约是正常肾功能患者的3倍【1】。本文通过对照观察研究短期强化阿托伐他汀钙片治疗急性冠脉综合征患者与标准剂量阿托伐他汀钙片治疗急性冠脉综合征患者的疗效，以期为临床上治疗提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料：病例选取2013年3月至2013年7月在我院接受诊疗的急性冠脉综合症的患者，所选病例均符合2003年世界卫生组织冠心病诊断标准进行诊断【2】。排除标准：
2、随访期间换用其他他汀类药物以及未能坚持长期定量服用的患者，临床资料丢失的患者，严重肝肾功能异常，妊娠或哺乳期妇女。共入选199例患者。将患者按单双号随机分为强化组与常规组。其中强化阿托伐他汀组99例，标准剂量阿托伐他汀组100例。1.2 方法：两组患者无论有无他汀类药物口服史、基线血脂水平如何，入院即予阿托伐他汀（辉瑞公司生产）治疗。强化组每晚口服阿托伐他汀钙片80mg，常规组每晚口服阿托伐他汀钙片20mg。两组入院后根据病情决定是否保守治疗，或择日、或急诊行冠状动脉造影或PCI手术，根据病情均接受冠心病规范化药物治疗以及相应疾病的对症治疗。术后及住院均予阿托伐他汀钙片治疗，常规组20mg每晚
3、口服，平均住院8.1天，出院后予以20mg每晚；强化组80mg每晚口服，平均住院8.3天，出院后予40mg每晚。两组患者于入院当时及出院1个月后进行生化检查，记录结果。1.3 观察项目：基线资料包括性别、年龄、心率、体质指数（BMI）、基础疾病、吸烟史、既往服用他汀史及入院后基础用药情况。监测指标：谷氨酸-丙酮酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。1.4 药物不良反应结果：
4、两组患者出院后1个月复查生化指标并与入院时相比较。若肝酶指标升高大于3倍者，阿托伐他汀钙片剂量减半；大于5倍者，暂停用药。CK或CK-MB大于5倍或出现肌痛者，剂量减半；大于10倍者停药。1.5 统计学处理：采用SPSS17.0版软件进行统计学分析。计量资料正态分布时以（x -±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料用率表示，两组比较采用χ2检验，P0.05），见表1。2.2 两组患者治疗前后血脂比较：两组患者TC、TG、LDL-C血脂水平较治疗前均有显著下降，HDL-C水平均有所上升；但强化组均优于常规组，差异有统计学意义；治疗后强化组与常规组LDL-C下降到70mg/
5、dl以下的患者分别为34例（34.34%）、19例（19.00%），差异有统计学意义（P0.05）。治疗后强化组患者hs-CRP与Hcy较常规组下降明显，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2.3 安全性评价：治疗过程中两组患者依从性良好，无自行退出者，两组患者均未发生明显肌痛、肝区不适、大小便性状及次数改变、皮肤瘙痒等不良反应。两组患者中均有转氨酶的轻度升高者，未超过标准值3倍以上，治疗16周时复查转氨酶恢复正常，两组患者CK，CK-MB及CR水平均较前有所下降。治疗后，两组患者Cr，eGFR水平比较有统计学意义（P0.05），见表3。3 讨论CHD其基本病理改变为冠状动脉粥样硬化，长期
6、的高脂血症是造成动脉粥样硬化的主要病因之一，尤其是TC，LDL-C指标的升高。临床上使用他汀类药物能有效的降低TC、LDL-C，从而能延缓动脉粥样硬化进程，减少心血管事件的发生率和死亡【3】。而近年来，随着冠心病人数的逐年上升，慢性肾脏病在冠心病中的发生、发展得到越来越多关注，两种疾病的关系错综复杂。患有慢性肾脏病的患者，冠心病的发病率和死亡率明显增加已得到共识。研究表明，轻度慢性肾功能异常患者，即使无冠心病危险因素，冠状动脉疾病、左心室肥厚、慢性心力衰竭和脑卒中的发生率亦明显增加【4】。肾功能不全因素参与的冠心病患者病变复杂，钙化明显，接受再血管化治疗的比例低；心肌缺血及急性心力衰竭的发生率
7、高，但症状不典型【5】。近期有研究显示，他汀类药物可通过其抗氧化、抗炎症、抗血栓、保护内皮细胞、诱导血管紧张素受体下调、较少内皮素合成等独立于降脂之外的作用，而对肾脏有一定的保护作用【6】。国内周霞等【7】研究发现，术前短期应用大剂量阿托伐他汀钙片（80mg）可有效减少对比剂肾病（CIN）的发生风险。纪芳杰等均证明强化阿托伐他汀（40mg）对高血压合并慢性肾功能不全的患者PCI术后CIN的发生具有一定的预防作用。由此发现，大剂量阿托伐他汀并未造成肾功能的损伤，相反，强化他汀能有效的保护肾功能，改善患者肾小球滤过率。本研究随访中，短期强化他汀类药物治疗不仅对患者肾小球滤过率有较大的改善作用，更加
8、较常规组明显降低TC，LDL-C，TG等（P0.05）。Dohi等进行的一项长期随访研究显示，他汀类药物治疗不仅有益于预防短期心血管事件的发生，在长期抗击心血管疾病的过程中也发挥着重要的作用。在冠心病合并肾功能不全的患者常常存在潜在的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，该系统激活使肾小动脉收缩，肾小球内高滤过压，导致肾组织缺氧，肾小球硬化和蛋白尿，使肾功能不断恶化。而他汀类药物可以显著减少血管紧张素的表达，因此其肾保护作用可能是多方面的。针对肾功能良好的患者，其改善肾功能的机制尚不完全清楚，可能与阿托伐他汀的多效性、血管内皮功能改善、肾血管功能改善、心脏和全身血管功能改善有关。总之，针对急性冠脉综合征，短期强化他汀类药物治疗不仅能显著降低患者的血脂水平，还能改善患者的肾小球滤过率，可以有效改善肾功能，值得在临床工作中推广应用。参考文献【1】Segall L， Nistor I， Covic A. Heart failure in patients with chronic kidney disease： a systematic integrative review. Biomed Res Int，2014，2014（8）：937398.