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1、无张力疝修补术后并发症原因分析摘要：分析疝环充填式无张力疝修补术后并发症发生原因。方法：对362例各类腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果：腹股沟斜疝268例，腹股沟直疝74例，股疝20例，术后发热146例，发生率40%；浆液肿13例，发生率4%；慢性疼痛156例，发生率43%；异物感42例，发生率12%；平片移位2例，发生率0.06%；网塞脱出疝环1例，发生率0.03%；排异反应2例，发生率0.06%；复发6例，发生率1.6%；再发疝9例，发生率2.5%。结论：无张力疝修补术与传统方法比较并发症少，但是有的并发症处理十分棘手，临床医师须予以重视。关键词：腹股沟疝；无张力；修补术；并发症
2、自Bassini（1887）首创疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了100多年的一个漫长演变过程。随着人们对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术方式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式也日臻完善，其中较为著名的有Halsted法（1889）、McVay法（1948）、Shouldice（1953）法等。100余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术后复发和并发症仍存在问题。据报道，初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的并发症发生率也在7%12%之间【1】。自1999年5月2008年12月对362例腹股沟疝患者进行了无张力疝修补手术，并进行3个月10年随访，对
3、其并发症发生原因进行分析。现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料：本组362例患者，男301例，女61例。年龄4087岁，平均62.4岁。大于60岁的患者196例（54）。斜疝268例，直疝74 例，股疝20例，合并慢性呼吸道疾病68例，前列腺增生症105例，肝硬化轻度腹水23例，习惯性便秘22例，心血管疾病149例，2型糖尿病26例，共计393例次。1.2手术材料：采用美国巴德公司的产品，锥形疝环充填物和成型补片。它是一种聚丙烯单丝编制的不可吸收材料，具有良好的抗感染力和组织相容性，能迅速与人体组织黏合固定【2】。1.3手术方法：210例采取连续硬外麻，152例采用局部麻醉。腹股沟疝选择平
4、行于腹股沟韧带的常规疝切口约46 cm，切开腹外斜肌腱膜，找到疝囊后向上高位游离至腹膜外脂，游离精索，如疝囊较小可不予切开，腹股沟斜疝者将疝囊直接推入内环口，直疝者推入直疝三角；如疝囊过大，行疝囊横断，近端结扎，将大疝囊变成小疝囊，既而将小疝囊推入疝环口，网塞充填物填入疝环内，将充填物外瓣与疝环可靠固定48针，要求充填物深度与腹横筋膜一致，再将mesh补片置于精索后方并固定数针；若内环口过大可用23个plug相互缝合后置于疝环内，彻底止血后，逐层缝合腹壁各层组织。股疝取相同入路手术。对复发疝者，取原切口手术，仔细辨清疝囊及生殖股神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，注意保护肠管和精索等重要组织勿受损
5、伤。2 结果362例患者全部得到随访，随访率100，随访时间3个月10年，平均4.6年。2.1术后发热146例（40%），216例无发热（60%）；85例体温37.538.3（23%），但持续时间在48 h内。61例38.3（17%）。应用物理降温 98 例（27%），使用解热镇痛药48例（13%）。2.2术后慢性疼痛156例，发生率43%。未应用止痛剂206例（57）；应用口服止痛剂120例（33.3）；应用肌注止痛剂36例（10）。2.3术后异物感42例，发生率12%，进行心理安慰治疗缓解39例（11），未缓解3例（1）。2.4术后浆液肿13例，发生率4%，均予以物理治疗治愈。2.5平片移
6、位2例，发生率0.06%，予以再次手术治疗。2.6网塞脱出疝环1例，发生率0.03%，予以再次手术治疗。2.7排异反应2例，发生率0.06%，予以再次手术治疗。2.8复发6例，发生率1.6%，予以再次手术治疗。2.9再发疝9例，发生率2.5%，予以再次手术治疗。3 讨论虽然无张力疝修补术后具有患者疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；能够预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝；手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，修补是无张力修补；手术简单、快速；创伤小，痛感轻，恢复快；安全性高等优点，但是其上述并发症仍不容忽视。3.1并发症原因分析3.1.1 术后发热与手术后机体应激反
7、应有关，同时可能与手术室内外温度差别较大有关。3.1.2 术后慢性疼痛与网塞或平片压迫精索、血管、神经；内环缝合过紧；神经切断后形成神经瘤有关。3.1.3 术后异物感与平片放置不平整和患者心理因素有关。3.1.4 术后浆液肿与未严格按照无菌操作和手术操作规程进行，手术粗暴、止血不彻底以及缝线选择有关。3.1.5 围手术期引起腹内压增高因素未排除有关。3.1.6 术后复发与以下因素有关：未真正理解和掌握无张力疝修补术的原则和技术操作规则，主要包括：网塞固定不确切，术后网塞下滑致疝复发；网塞位置放置不当，没有真正在内环口，术后从网塞旁疝出；内环较大者，术中放置两个网塞，术后从网塞间疝出；网片位置过
8、高或网片皱缩，腹股沟管后壁未完全修补；平片未铺平整或固定不牢固，内下脚并未固定在耻骨结节韧带上导致术后复发；错把遗留疝或浆液肿当作复发疝手术。3.1.7 术后再发与腹直肌后鞘中胶原蛋白I/III比例下降和腹内压增高因素未排除有关【2】。3.2关于降低并发症的几点体会：强调精细的手术操作，严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免术后感染、伤口积液或血肿等并发症很重要；腹外斜肌腱膜切开后，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可；显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁，清晰显示精索全貌，游离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁；疝囊一定要高位游离，而不是高位结扎，必须将疝囊颈部非常细致地解剖至真正
9、的高位水平。目的是保证疝囊充分内翻，使充填物完整地塞入内环口，深度与腹横筋膜齐平，像拉紧橡皮带子一样提拉疝嚢可以非常有效地帮助高位游离，游离到位的标志是可清晰地看到腹膜外脂肪；避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。从精索上完全游离大的疝囊可以增加血管损伤的危险而出现睾丸并发症。可以切断疝囊，远端部分与精索可共存于原处；疝囊过大则行疝囊横断，使大疝囊变成小疝囊，重建的疝囊大小以恰好塞入充填物为适，过小则充填物外瓣难以卡入内环口，过大则与充填物间形成间隙，造成术后积液；大疝囊予以横断，近端疝囊重建时要缝合确实，防止裂开后腹内肠管与充填物直接接触而造成粘连。远端疝囊要将断口切开扩大，
10、以防止粘连再形成囊肿。确切止血后旷置，不需要进行整个疝囊的广泛游离以减少手术的损伤；将疝囊回纳入腹腔，充填物充填至内环内此时嘱患者咳嗽，若未见充填物脱出即说明放置到位；网塞不要塞的过紧或过松，疝环过小，网塞塞的过紧可剪掉充填物内的14个支撑花瓣，疝环过大，网塞塞的过松，用两个充填物相互缝合后置入疝环内或先修补腹横筋膜后再填入网塞，注意在精索内侧修补内环，应防止其深面的腹壁下动、静脉损伤。术中一定要注意有无复合性疝即双发疝，复合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物；网塞的固定：充填物的外瓣缝合于内环口周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌；固定的针数因疝的类型和疝环的大小而定，通常斜疝固定46针，
11、直疝固定810针，如疝环口过大，网塞要与内环周围的腹横筋膜多固定几针；不修剪成型补片的长度和宽度，充分游离耻骨结节浅面的组织，使成型补片的下端能覆盖在耻骨面上。若耻骨结节浅面的组织游离不够充分，其远端极易卷曲或折叠，使成型补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，而这个缝隙恰好位于耻骨肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道；精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1.52.0 cm的耻骨面的腱膜组织上（补片与耻骨交叠12 cm），这是极为重要的修补操作。因为补片不将耻骨面覆盖，有可能导致复发，但不要缝合在有丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免术后骨膜牵拉痛；补片中央
12、通过精索的孔穴不能太小，不可压迫精索血运和神经避免日后影响睾丸的血运而致缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。避免术后发生神经痛；补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张力是指必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部。这是无张力疝修补手术的要点之一。补片下端复盖在耻骨面上固定一针，内侧在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，外侧在髂耻束，要求连续缝合固定，上端缝固在腹内斜肌上。这样缝合固定即平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周也可防止卷曲折叠。斜疝患者术中放置补片时要注意盖住直疝三角，直疝患者术中放置补片要注意挡住内环【3】；避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经，在手术中始终能观察到髂腹股沟神经和髂腹下神
13、经，在切开腹外斜肌腱膜时应从外环上方先切开一小口，直视下切开外环，以免在外环口切断髂腹股沟神经。游离内叶腹外斜肌腱膜时注意保护髂腹下神经，内环和外环间髂腹股沟神经在提睾肌浅层经过，切开提睾肌前应仔细辨认并保护。注意安置成型补片时，补片边缘不可压迫髂腹下神经或髂腹股沟神经，避免术后神经痛。同时固定补片时要避免缝线将神经束牵扯。保护生殖神经：注意将精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睪肌鞘。切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索。修补术中不要缝合提睾肌或大针縫扎止血，更不要剝除提睾肌以免损伤并行的生殖股神经生殖支【4】；直疝修补中必须将变薄的腹横筋膜或腹横肌腱膜在疝囊基底部或颈部附近环状完全切开，以暴露腹膜
14、外脂肪。这是一个必须的手术过程，目地是提供1个进入腹膜前界面的开口，最后将充填物经此开口很好地置入腹膜前界面中，固定时一般缝合810针。较大的缺损需要多缝几针。为了完成这一步骤，必须严格控制仅在疝囊颈部游离。这样当回纳游离后的疝囊及上面的薄弱组织时，出现的缺损会要小的多；股疝手术可选用腹股沟下方做手术切口。股疝术中可以看到类似蘑菇状外形的股疝从股管中突出，游离疝与周围组织。不必切开疝囊而从外面经股管轻推后将疝囊缩小。如果股管太小或疝囊与周围组织粘连很紧而无法有效地缩小疝囊，可以将其横断后再扎结，这样近端疝囊内容物便很容易回纳。除去充填物内层的所有“花瓣”，从股管口置入充填物，充填物的尾部必须与
15、股管齐平。一旦定位后，将充填物与周围组织进行间断缝合；嵌顿疝患者，若术中发现有肠管坏死穿孔，已有较严重的污染不适宜行此手术；绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线如嶶乔或单丝聚丙烯缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道形成；切口感染：术前清洁手术部位，具有活动性远处感染灶或近期一直服用抗生素的患者手术应后延。复发疝或嵌頓疝、伤口感染机率大。复发疝手术有很多瘢痕要解剖，伤口死腔很大，手术时间较长伤口感染可能性大。伤口内坏死组织增加伤口的感染率，电刀的不恰当使用也可产生坏死组织病灶而易引起感染。伤口内异物增加感染率，提倡缝线结剪到最少【5】。腹股沟疝是普外科的常见病，是最常见的一种腹外疝。随着对腹股沟区的
16、解剖、生理功能以及对疝发生机制认识的不断更新和完善，腹股沟疝修补术强调尽量保存解剖功能，使其保留接近正常的腹股沟防御机制，无张力疝修补术在这种情况下广泛应用于临床。随着手术操作不断正规化，对医生不断规范培训，无张力疝修补术术后并发症将不断降低。参考文献：【1】 陈双.腹股沟疝外科学.广州:中山大学出版社,2005:195.【2】 马颂章.疝外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2003:11.【3】 马颂章.疝外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2003:153.【4】 赵渝,王刚.腹股沟疝修补术后慢性疼痛的原因及治疗.第四届全国疝和腹壁外科学术研讨会论文汇编.北京:高教出版社,2000:184.【5】 陈杰.实用疝外科手术技巧.北京:北京科学技术出版社,2008:93.