1、特殊教育学校智障新生入学评估表序号：评估时间：年月日符号的填写表示：“”表示是、肯定、很好或通过测试；“”评 定 说 明否、没有、差或没有通过测试； “ ”没有测试该项；“ + ”表示需要辅助才能完成。姓名医 诊断机构疗诊残障类别断出生实足性别年月日_岁_ 月年月年龄诊断诊断时间结果 智障（轻 中 重 ） 自闭症唐氏脑瘫发育迟缓其他：_学前教育经历学龄病致残史原因 家教(自教他教) 普通幼儿院( 大班中班小班时间： _ _年) 康复机构（名称： _时间： _ _年 ) 随班就读(学校： _ 年级： _) 特教学校(学校： _ 年级： _)先天致残，原因不明孕期药物致残孕期环境污染难产致残意外受
2、伤致残疾病后遗症1家族遗传既往病史气质性格个性行为品情绪质爱好兴趣个自理人能力能力运动能力家族遗传病父母家族里有弱智或聋哑的亲人；备注： _曾经或现有以下疾病：癫痫病脑膜炎精神病多动症先天性心脏病其他： _活泼型安静型封闭型兴奋型抑郁型乖巧暴躁内向任性、固执害羞能听从指令做动作不听指令、不合作经常破坏物品得不到满足时常发脾气多动 ，注意力不集中有攻击他人行为有自伤行为备注： _喜欢的活动、兴趣表现：_与同伴交往、玩耍表现：_特别害怕或厌恶的事情：_不良的行为习惯或怪癖表现：_会洗脸、洗手会洗澡会刷牙独立进餐会穿便鞋会穿简单衣服会脱简单衣服能系衣帽独立入睡独立小便独立大便能用蹲厕行动困难、需要协
3、助行动困难、但能独立行走2四肢动作协调原地向前跳叉腰、下蹲、踢腿拍球、接球能正确表情表达自己的需求，使用地方语言与人进行句子沟通语言说话声小、语言量不多，能说简单的词语，如出姓名、年龄、性别等能力学习能力发音困难、吐音不准、语言障碍执笔正确，会写字认识常见的汉字认识常见交通工具认识常见水果、食物说出常见的颜色知道常见物体功能认识简单的图形、物体形状认识常见的人民币会点数说出物体总数10 以内的实物加减法常识辨别：有无多少粗细长短胖瘦大小高矮上下左右快慢社居住农村花园小区商住楼租住房其他区环境环社区理解热心帮助歧视不管我不了解境态度儿童是否独生子女：是否排行第（），共有（）个小孩家庭儿童在家行为表现：顺从反抗被动其他教儿童育表现儿童在家沟通语言：东莞话 粤语 普通话 客家话其他环儿童在家活动能力表现 :境打电话买东西做家务骑单车独自外出玩耍3儿童主要抚养或带教人：爸爸妈妈爷爷 奶奶 外公 外婆保姆家庭教师父母的教育方式：家长教育民主式权威式溺爱式放任式其他态度低期待无所谓 其他父母的对儿童的期望：高期待家长有带小孩外出游玩、走访亲朋和参加社会其他活动情况：常常有有时会很忙，很少这样不会，怕人歧视总评评估老师：4
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