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1、深静脉置管在维持性血液透析中应用及护理摘要：研究维持性血液透析患者深静脉置管的常见并发症，总结护理对策；方法：收集105例深静脉置管维持血液透析治疗的患者，观察导管使用期间的常见并发症；结果：105例患者中，出血血肿6例、导管堵塞6例、导管相关感染15例、穿刺点局部湿疹样皮损5例，分别占5.71%、5.71%、14.29%、4.76%，其中导管相关感染发生率最高；结论：通过了解深静脉置管常见的并发症，适时给予相应的护理干预，保证血液透析的顺利进行，有利于减轻患者的痛苦，提高患者生活质量。关键词：血液透析；中心静脉置管；并发症；护理良好的血管通路是终末期肾衰竭（ESRD）患者得以长期进行血液透析
2、并维持生存的重要条件。目前，动-静脉内瘘是血液透析患者首选的永久性血管通路。但随着患者透析时间的延长，以及患者患有糖尿病、高血压及血液黏滞度高等原因，使血管内瘘手术不易成功，或成功后也易形成血栓，使之闭塞而丧失功能。中心静脉导管因其在不透析时不会增加心脏的额外负担且无心肺再循环等优点【1】，因而在临床广泛应用。近年来，使用深静脉置管血液透析治疗，并对导管使用期间的相关并发症给予护理干预，保证有效的留置时间，能部分替代永久性血管通路，取得了较好的效果，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料：收集2009年2月2009年12月期间，经颈内静脉穿刺置管行血液透析治疗的的患者105例，其中男57例，
3、女48例，年龄1088岁，每周行血液透析23次。1.2插管方法：插管在无菌局麻下进行，经应用Seldinger技术并采用撕脱型扩张导管置管法，皮下导管部分（即皮下隧道）长约10 cm，缝针固定，导管出口处用无菌纱布覆盖。2 结果105例患者中，出血血肿6例、导管堵塞6例、导管相关感染15例、穿刺点局部湿疹样皮损5例等，分别占5.71%、5.71%、14.29%、4.76%，其中导管相关感染发生率最高。见表1。表186例患者导管使用期间的常见并发症并发症例数原因出血血肿6过度扩张皮肤、凝血功能障碍等导管堵塞6封管不规范等导管相关感染15置管时间长、消毒不够等穿刺点局部湿疹样皮损5皮肤过敏、敷贴不
4、透气等3 护理措施3.1出血血肿：临床中发现有相当多患者的出血是由于置管时过度扩张皮肤所致，也有部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束后置管处仍有出血。对于前者，在置管时应适度扩张皮肤及皮下组织，以留置管恰能通过为宜。对于后者，可适当减少肝素或低分子肝素的用量，首次血透最好使用低分子肝素，透析时间控制在23 h。对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。对于使用肝素封管的患者，在再次透析时应将留置管内的封管肝素抽净后再行血透。若有血肿形成，可局部适度按压30 min以上，并局部冰敷，以减少出血。3.2穿刺点局部皮肤并发症：穿刺点局部皮肤并发症是影响深静脉导管留置时间的重要
5、因素。深静脉置管患者局部皮肤出现湿疹可能原因是由于严重营养不良、局部循环障碍、局部皮肤不透气致使汗液过度积聚和消毒液的化学刺激等所致，不仅能降低了患者的生活质量，而且给患者带来麻烦和心理压力。较长时间的固定，加上皮肤表面细菌易于繁殖【2】，水疱渗液在敷贴下的积聚不仅缩短了导管留置时间，更加严重的是提供了细菌迁至穿刺点的快速途径，增加了感染机会，甚至可致菌血症或败血症，因此预防穿刺点皮肤并发症具有重要意义。观察指标：湿疹：0度：皮肤正常、完整；度：皮肤有散在红点、局部瘙痒、无红肿；度：皮肤有大片红斑、局部瘙痒伴肿胀；度：皮肤糜烂及渗出、边缘清楚且界限与敷贴范围一致；度：边缘界限超出敷贴范围并合并
6、感染；感染：穿刺点发红，有脓性分泌物。穿刺点伤口的处理：先用75%酒精棉球消毒距穿刺点1 cm以外皮肤3遍（顺时针、逆时针交替进行）；范围：以穿刺点为中心环形消毒，上下直径20 cm，两侧至臂缘；再用0.2%安尔碘消毒穿刺点皮肤3遍，待干，用1626型（10 cm10 cm）透明敷贴固定导管，每周换药23次。更换敷贴标准：敷贴卷边、松脱、水珠积聚。3.3导管相关感染：感染是透析患者的常见并发症，也是透析患者死亡的第二位原因。研究表明，48%73%血液透析患者的菌血症是因为血管通路感染诱发，其中主要是深静脉留置导管的感染【3】。患者常表现为透析中出现畏寒、发热等，并常引起其他部位的继发感染。反复
7、感染者，药物治疗效果差，必须拔管【4】。患者需要持续的透析治疗，拔除导管就如同剪断了患者的生命线。为了保证导管留置更长的时间，预防和治疗导管相关性感染是关键。通过观察发现，导管相关感染的发生与患者的性别、年龄无明显的相关性，但与置管时间有着密切关系，因为置管时间越长，在导管上的操作越多，导管在周围空气中暴露的时间就越长，污染的机会也就越多，这就要求护士在为患者接管、封管和换药时，要严格空气消毒及无菌操作，操作时应带帽子、口罩、使用无菌床单，每操作1例患者均更换1双无菌手套，每次透析时对导管进行无菌处理及换药，每次更换肝素帽；加强局部皮肤、导管的消毒，尽量减少导管与外界接触的次数，以减少导管相关
8、感染的发生。3.4透析后封管护理：透析结束时，为避免导管开口暴露在空气中的时间过长，尽可能2人操作，1人下机、1人做封管护理。带无菌手套，严格消毒导管口，擦尽血液，用无菌注射器注入生理盐水510 ml，以冲净管腔内的血液，再注入50100 IU/ml肝素钠盐水24 ml，以防管腔内血栓形成，确保管路通畅，肝素钠的浓度根据患者情况配比，如有出血或堵管应降低或增加肝素量。最后用无菌肝素帽封口，并将导管用无菌纱布包裹，注明封管日期。3.5导管堵塞的处理：对于导管发生了血栓形成的患者，导管管腔部分或完全堵塞，达不到透析所需流量或不能进行透析时，可采用尿激酶进行溶栓处理。具体方法是从导管注入5001 0
9、00 U尿激酶盐水1.61.8 ml，保留2030 min后抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，重复使用35次，患者的导管可通畅。溶栓的同时必须注意无菌操作，铺巾范围宜大一些，导管外表、接口要认真消毒。如果进入阻力较大，应慎重，防止血栓被推入血液中。导管堵塞的患者采用尿激酶溶栓后，管腔多可复通。3.6加强患者的健康教育：应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，由于导管长期固定和使用易发生感染，指导其保持敷料干燥，如敷料潮湿应立即来院更换；不宜沐浴与游泳【5】；导管作为血透患者的血管通路，不宜作他用，如抽血、输液等；留置导管时不宜剧烈活动，以防止导管脱落引起大出血，一旦脱落应立即压迫止
10、血，并来院就诊；注意个人卫生，保持皮肤清洁、干净。深静脉置管具有血流量好、保留时间长、能减少因反复穿刺带来的痛苦，是一种较安全、有效的血管通路，对不能行内瘘手术而需长期行血液透析的患者是理想的替代方法。严格、规范的操作和日常维护是保证此通路长期、有效运行的关键。参考文献：【1】 Abdulrahman S I,Mueilo S H,Bokhary H A,et al.A prospective study of hemodialysis acess related bacterial infections.J Infect Chemther,2002,8(3):242.【2】 蒋瑛.3M透明敷料预防12例压疮的效果观察.中国护理杂志,2007,4(11):49.【3】 欧阳凌霞.血液透析导管相关感染.国外医学移植与血液净化分册,2005,(3):4.【4】 Shaffer D.Catheter-related sepsis complicat ing longterm tunneled cent ral enous dialysis catheters:management by guide wire exchange.Am J Kidney D is,1995,25(4):593.【5】 吴谷奋.血液透析患者健康教育的需求调查和探讨.解放军护理杂志,2004,21(2):83.