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1、滚痰丸临床治验三则滚痰丸出自元代医家王珪泰定养生主论。王珪早年为官，中年退隐，善技岐黄，远近闻名，时称王隐君;，明代刘宗厚玉机微义名为王隐君滚痰丸;，标其专利。笔者用此方治疗痰热扰窍证取得较好疗效，现结合案例介绍如下。1 典型病例1.1 高血压病伴双向情感障碍患者，男，28岁。2012年被诊断为双向情感障碍;，2013年曾2次癫痫大发作，均服药控制。2015年9月8日因阵发性头痛伴心慌半月;就诊。刻下：头痛阵发，头昏沉，发作时伴心慌，胸闷，耳鸣，双侧太阳穴胀痛，发作前无征兆，平素心烦急躁，易暴怒，口干口苦，眠差多梦，口周痤疮较多，有白色脓点，大便可，小便黄，舌边尖红，苔黄腻，脉弦滑。血压140
2、/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最高165/105 mm Hg，心率105次/min。西医诊断：高血压病2级。将其原口服美托洛尔每日25 mg/次改为12.5 mg/次，每日2次。中医诊断：头痛，辨证为心肝火旺、痰火扰窍。治法：逐痰开窍、降逆泻火。方以礞石滚痰丸合龙胆泻肝汤加减：煅青礞石（先煎）15 g，黄芩15 g，酒大黄10 g，沉香曲6 g，龙胆9 g，栀子9 g，柴胡9 g，珍珠母（先煎）30 g，白芍30 g，黄连9 g，生地黄30 g，蛤壳（先煎）30 g，钩藤9 g，天麻9 g，丹参12 g，合欢花9 g。每日1剂，水煎服，每日2次。服药7剂后未再头痛、
3、心慌，无口干口苦，心烦急躁明显好转，眠安，口周痤疮明显消退，无脓点，无新发，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。复查血压示110/75 mm Hg，心率82次/min。临床痊愈出院。1.2 脑梗死伴肺部感染患者，男，75岁，既往有高血压病、糖尿病、心房纤颤、反流性食管炎病史。2015年8月17日因脑梗死急性期，反复肺部感染1月;就诊。刻下：神志不清，呼之无反应，右侧肢体不能活动，左侧肢体不自主运动，时有咳嗽喘憋，喉中痰鸣、痰多、黄白相间、需间断吸痰，尿黄，鼻饲营养液，便稀、日行10余次，舌黯红，苔白腻，脉弦滑结代。查体：醒状昏迷，双肺痰鸣音，神经系统检查不配合。血常规示：白细胞12.86x109/L，中性
4、87.1%。胸片提示双侧肺炎。西医诊断：脑梗死恢复期，双侧肺炎。予血栓通静点活血化瘀，拉氧头孢静点抗感染。饮食由鼻饲营养液改为普通饮食打碎鼻饲。中医诊断：中风（中脏腑），证属痰热蒙窍；喘证，证属痰热壅肺。治法：逐痰开窍、清热化痰。方以礞石滚痰丸合清金化痰汤加减：煅青礞石（先煎）30 g，黄芩9 g，酒大黄9 g，沉香曲3 g，陈皮9 g，清半夏9 g，枳壳9 g，石菖蒲9 g，胆南星6 g，瓜蒌30 g，甘草6 g，桑白皮9 g，苦杏仁9 g，桔梗9 g，山药20 g，白扁豆15 g。每日1剂，水煎服，每日2次。7剂。2015年8月24日二诊：患者对声音有反应，咳嗽、咳痰明显减轻，大便偏稀、每
5、日35次。复查血常规示：白细胞9.52x109/L，中性77.2%。守方继服14剂。2015年9月7日三诊：患者对声音刺激有转头、眨眼、呻吟反应，无明显咳嗽、咳痰，大便每日1次、成形，舌淡红，苔薄白，脉沉细结代。查体：双肺未闻干湿啰音。血常规示：白细胞8.2x109/L，中性67.4%。胸片示：双侧肺炎明显吸收。1.3 老年痴呆伴急性支气管炎患者，女，94岁，有高血压病、冠心病、脑梗死病史，2014年12月29日因咳嗽伴发热3天;就诊。1个月前突然出现明显记忆减退、烦躁、抑郁，伴食欲不振、大便干燥，被外院诊断为老年痴呆、老年性精神障碍-焦虑抑郁状态;。刻下：咳嗽，咯黏痰、色白不易咳出，发热，记
6、忆力减退，烦躁不安，不能离开亲人，尿黄，便干、隔日1次，舌淡黯，苔白垢腻，脉弦滑。查体：体温37.6 ，双肺呼吸音粗，可闻少许痰鸣音。血常规示：白细胞8.13x109/L，中性85.4%。胸片提示支气管炎。西医诊断：急性支气管炎，予头孢西丁静点抗感染。中医诊断：咳嗽，证属痰热蕴肺；痴呆，证属痰浊蒙窍。治法：逐痰开窍、清热化痰。方以礞石滚痰丸合麻杏石甘汤加减：煅青礞石（先煎）15 g，黄芩12 g，生大黄（后下）9 g，沉香曲3 g，麻黄6 g，苦杏仁9 g，生石膏（先煎）30 g，甘草6 g，陈皮9 g，清半夏9 g，枳实9 g，竹茹9 g，紫苏子15 g，蛤壳（先煎）30 g，胆南星6 g，
7、地龙6 g，石菖蒲9 g。每日1剂，水煎服，每日2次。3剂。2015年1月1日二诊：复查体温36.6 ，咳嗽、咳痰减轻，大便偏稀、日行4次。前方生大黄改为酒大黄9 g。守方继服3剂。2015年1月4日三诊：复查血常规示：白细胞5.75x109/L，中性63.1%。守方继服4剂。2015年1月8日四诊：偶咳，痰少色白，情绪稳定，无烦躁，记忆较前略清晰，大便每日1次，舌黯红、少津液，苔薄白，脉沉滑。改以养阴清肺汤合朱砂安神丸加减调理12剂。2015年1月20日五诊：好转出院，改以同仁牛黄清心丸、朱砂安神丸、加味保和丸交替使用善后。2 讨论泰定养生主论卷十四为痰论专篇。王氏认为，痰可由先天遗传而来，
8、即禀赋痰证;，也可由后天六淫、七情、饮食、劳倦引发，或其他病理变化影响转化而成。髓、脑、涕、唾、液、精、津、气、血，同出一源，而随机感应，故凝之则为败痰;。痰生百病;，特别是痰生怪病;实始倡于隐君。王珪治痰主张因痰致病者，先逐其痰；因病致疾者，先调其病;【1】，自创滚痰丸逐痰。中医痰邪分为有形之痰;和无形之痰;。有形之痰顾名思义为可见之痰，或咳出、吐出痰涎，或凝聚局部痰核、痰块。无形之痰，不见其形，只见其证，或症状表现怪异，无法用其他病因解释，或现舌苔脉象的异常。王珪认为，痰邪为病广泛，法当攻邪逐痰【2】。案例1无咳吐痰涎，但既往有精神障碍及癫痫病史，结合平素性情暴躁，以及阵发头痛心慌、眠差、
9、痤疮、舌脉等，考虑其性格内向，肝郁化火，上扰心神，心肝火盛，灼津生痰，火邪挟痰，上扰清窍所致，其为无形痰邪作祟。案例2见神昏、肢体不遂、咳嗽、咳痰几乎同时发生，乃有形之痰蕴热壅肺，蒙蔽神窍。案例3先发健忘、烦躁、抑郁，虽无痰可见，但食欲不振、大便干燥，考虑已有胃肠积滞，蕴湿生痰，扰蒙心神，无形痰邪作怪于先；又胃肠痰热，上注于肺，痰热壅肺，咳吐黏痰，为有形之痰产生于后。但无论痰邪是否有形，也无论西医是何种疾病，只要出现精神、神智、智力异常，均可认为痰浊扰窍或蒙窍，治以逐痰开窍法，方选滚痰丸加减。隐君滚痰丸原方大黄（酒蒸）、黄芩（酒洗净）各八两，焰硝煅青礞石一两，沉香半两;，其中大黄、黄芩用量最重
10、。药品化义说：大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血宣通涩滞，奏功独胜。;酒制大黄泻下缓和，活血增强，神明、脑窍多与心血相关，活血有助开窍。黄芩疗痰热，胃中热;（别录），得酒上行;（本草纲目）。礞石治积痰惊痫，咳嗽喘急;治惊利痰;（本草纲目）。沉香治上热下寒，气逆喘急;（本草纲目）。医宗金鉴-删补名医方论说：王隐君制礞石滚痰丸治老痰一方，用黄芩清胸中无形诸热，大黄泻胃肠有质实火，此治痰必须清火也。以礞石之燥悍，此治痰必须除湿也。以沉香之速降，此治痰必须利气也。二黄得礞石、沉香则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留，滚痰之所由名也。;可见，王珪
11、本义是逐邪以泻火，利气以祛痰，邪去瘴清，诸窍豁然开朗，则神明得复，精神、神智好转，故本方实为逐痰开窍之方。明代马兆圣医林正印将其名为礞石滚痰丸;及楼英医学纲目-痰论沉香滚痰丸;，均是以君药命名突出其或偏于豁痰涤痰，或偏于利气逐痰的功效，临床可酌情增加。滚痰丸治疗实热老痰发为怪病，虽病症种种，临床多以舌苔厚腻、大便秘结、脉滑数有力为其依据，但实际应用也不必拘泥。如案例1大便正常、案例2大便稀薄、案例3大便干燥，均选本方，甚至酒大黄改为生大黄峻下攻逐，予邪出路，祛邪开窍。当然，本方毕竟为逐邪方，老年及体虚患者需用此方时应同时用山药、白扁豆、莲子肉等健脾补肾、渗湿止泻之品攻补兼施，防止攻伐伤正。参考文献：【1】 吴雪彪.滚痰丸渊源及其临床应用.贵阳中医学院学报，2009， 31（1）：59-60.【2】 方亚利.泰定养生主论滚痰丸详析.陕西中医学院学报，2011， 34（6）：13-15.