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1、老年人心力衰竭的治疗的策略心力衰竭（heart failure， HF）是各种心脏疾病引起心功能不全的临床综合征，是心肌收缩力减弱和舒张功能障碍使心排血量不能满足机体代谢需要，导致组织和器官灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头的中国心血管健康多中心合作研究结果显示，我国心力衰竭的患病率为 0.9%，其中男性为 0.7%，女性为 1.0%，据此估算我国现有 HF 患者超过 1000 万人，而这些人中的大部分是 65 岁以上的老年人。因此，合理治疗老年心衰患者具有重要意义。现将心血管内科2011年6月至2013年9月收治的50例老年心衰患者进行分析
2、总结，报告如下。1临床资料50例患者中，男28例，女22例，年龄5682 岁，平均67.8 岁。均符合2007年中国心衰指南诊断标准。基础病：肺心病9例，冠心病20例，高血压心脏病 19例，扩张性心肌病 3 例。按美国纽约心脏病协会分级标准：II 级15例，III 级20例，IV 级15例，左心衰15 例，右心衰28 例，全心衰7例。临床表现：咳嗽、咳痰 lunwen. 1KEJIAN. COM提供论文和发表论文发表服务,欢迎您的光临21例，心悸气短31例，呼吸困难 19 例，心律失常36 例，双下肢水肿 25 例，尿少 14例。2治疗方法与结果入院后给予吸氧、卧床休息，在积极治疗原发病的基础
3、上，加强合并症的治疗。按病情需要给予强心、利尿、扩血管药物、ACEI（血管紧张素酶受体抑制剂）、血管紧张素II 受体拮抗剂、β受体阻滞剂、正性肌力药物（洋地黄、环磷腺苷葡胺等），并维持水电解质平衡及纠正心律失常，疗程约为14d。显效：心功能达到 I 级，或改善 II 级以上；有效：心功能改善I级，但未达到 I 级；无效：未达到上述标准或病情恶化死亡。50例中显效 23 例，有效24例，无效3 例，总有效率 94.0%。3讨论心力衰竭是一种老年疾病，随着我国人口的老龄化的加剧，心力衰竭的发生率不容忽视。我国2000年抽样调查【1】显示：心衰发病率为0.9%，女性高于男性（1.0%0.7
4、%）；北方高于南方（1.4%0.5%）；城市高于农村（1.1%0.8%）；其中以65-74 岁年龄组患者最多。目前心力衰竭已经成为威胁老年人身体健康，影响生活质量的主要疾病之一；而老年人肾功能减退，进食少，容易发生电解质紊乱和药物蓄积中毒，如何正确选择治疗心力衰竭的药物和剂量，对降低病死率、提高患者的生活质量有着积极的意义。3.1心衰治疗注意事项：老年人的肝肾功能均减退，在老年心衰的临床治疗过程中，需注意：老年人肾小管浓缩和钠重吸收功能减退，如同时使用利尿剂，限钠影响食欲，引起失水、低钠血症及醛固酮升高， 反而加重水肿，因而限钠不必太严格。老年人体液总量少， 利尿过急易引起水电解质紊乱， 因此
5、， 首选口服利尿剂，且从小剂量开始使用。心衰时全身营养不良，免疫力低下，易诱发合并症，加重心衰，因此除保证足够的热量外， 还应注意蛋白质、脂肪、维生素及电解质等的摄入量。3.2治疗方法3.2.1血管紧张素转酶抑制剂（ACEI）：该类药物具有扩张动静脉血管，减轻心脏前后负荷，增加心排出量等作用，可逆转左心室肥厚，防止心室重塑；不仅能缓解心衰患者的症状，还能降低病死率，提高生存率【2】，目前已经作为基石广泛用于老年心衰的治疗治疗。其作用机制为：阻断肾素血管紧张-醛固酮系统，使血管紧张素与醛固酮的合成减少，缓激肽及前列腺素释放增加，避免交感神经内分泌系统过度激活。所有老年心衰患者都应尽早使用ACEI
6、类药物，除外支气管哮喘、严重肝肾功能障碍及肥厚型心肌病等禁忌症。ACEI类药物的使用，一般从小剂量开始，逐步递增到最大耐受量，而不以患者的治疗反应来决定。剂量调整的快慢有个体差异性，一般每隔3-7 d剂量倍增1次。在临床治疗过程中，该类药物一般与利尿药或β-受体阻滞剂联合使用，如在用药过程中出现低血压或低灌注等症状，应先将利尿剂减量，并停用其他治疗CHF的药物，如钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、硝酸盐制剂等。需要注意的是，使用该类药物时症状的改善常在给药后2-3个月才出现，即使症状无改善，也能防止疾病的进展。3.2.2β受体阻滞剂：心衰时心率增快显著，而老年人心功能明显
7、低下，故长期应用β受体阻滞剂可使老年患者获益。多项研究表明，长期应用β-受体阻滞药治疗慢性心衰，能改善患者的临床症状、左室功能，降低病死率和住院率【3】。但在治疗初期，由于β受体阻滞剂的药理作用，会产生负性肌力、负性频率及交感神经活性减退等作用，进而使左心功能短暂减退，使处在心衰边缘的患者诱发心衰，已有心衰的患者病情恶化或lunwen. 1KEJIAN. COM提供论文和发表论文发表服务,欢迎您的光临加重。研究指出【4】，β受体阻滞剂治疗CHF主要通过减慢心率、改善心肌收缩、改善心功能等生物学效应发挥作用。在应用时需注意：该类药物一般作为其他治疗心衰药的
8、联合用药使用，即使同为β受体阻滞剂，不同的药物其主要作用也不同，如卡维地洛对运动心率的抑制较明显，因而主要改善左心功能时选用卡维地洛；为提高运动最大耐量，可选美托洛尔。老年心衰患者一般都需要长期服用β受体阻滞剂，若需要停药的，为防止出现撤药综合症，应在数天或数周内逐渐减量，每次减少一半剂量。若患者代偿良好，需要再次服用该类药物时，应根据停药时间选择剂量：若停药时间小于72小时，且无休克的病人，按停药前所服剂量重新开始服药；若停药时间大于72小时但小于7天，且无休克的患者，重新服药剂量应为停药前剂量的一半；如病人停药时间大于7天，而且最近有休克，再次使用该药时应从最小剂量开始
9、，逐渐增至耐受剂量。禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率30 mL/min，可选用氢氯噻嗪；若Ccr30 mL/min，只能应用袢利尿药呋塞米；同时联用保钾利尿药，因为低钾可诱发心律失常。4总结ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大，包括无症状的心衰患者，目前已经成为治疗心衰的基石。在使用ACEI的基础上加用β受体阻滞剂，尤其是慢性收缩性心衰患者更应选择β受体阻滞剂治疗。根据荟萃分析，单独应用ACEI的临床试验，死亡危险性下降24%；而ACEI联用β受体阻滞剂，死亡危险性下降36%。而利尿lunwen. 1KEJIAN. COM提供论文和发表论文发表服务,欢迎您
10、的光临剂是标准治疗中必不可少的组成部分，主要用于控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转酶抑制、β受体阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。合理选用治疗药物，对提高老年心衰患者的治愈率和生存率必不可少。参考文献【1】顾东风，黄广勇. 中国心血管健康多中心合作研究组，中国心力衰竭流行病学调查及其患病率，中华心血管病杂志，2003，31： 3-6.【2】Flather M D， Yusug S， Kober L，et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular
11、dysfunction： a systematic overview of data from individual patients. ACE-inhibitor myocardial infarction collaborative group .Lancet， 2000，355：1575-1581.【3】戴闺柱.β受体阻滞药治疗慢性心衰-从禁忌证到常规治疗.中华心血管病杂志，2002，30（6）：381-383.【4】刘瑛-美托洛尔对老年慢性充血性心力衰竭患者左心功能的影响-解放军航空军医杂志， 2004， 3（32）： 112-113.本文选自家庭心理医生2014年第1期，版权归原作者和期刊所有。