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1、尿毒症伴左肾结石的教学查房,基 本 信 息 及 病 史,临 床 表 现,病 因 及 治 疗,护 理 问 题 及 措 施,健 康 教 育,教学过程,基本信息,姓名:葛XX 性别:女 年龄:72岁 民族:汉族 婚姻:已婚 入院时间:2013年08月02日 17:36 入院原因：患者于5天前无明显诱因下突发左腰部疼痛不适，疼痛剧烈。今日上午患者再次出现左腰部疼痛，疼痛剧烈，来我院就诊，门诊行B超检查示：左输尿管结石伴左肾积水，左肾多发性结石。予收住我院泌尿外科。,基本信息,疾病史:高血压、糖尿病。 T:36.6 P:74次/分 R:18次/分 BP:150 / 90mmHg(kPa) 2013年08
2、月02日入院诊断： 左肾结石 左输尿结石伴左肾积水 尿路感染 高血压 2型糖尿病,病情经过,2013-08-02：患者出现左腰部疼痛，疼痛剧烈，门诊行B超检查示：左输尿管结石伴左肾积水，左肾多发性结石。予收住泌尿外科。 2013-08-09：患者下午在超定位下行左肾穿刺造瘘术，引流出脓性液体约200ml。,2013-08-10：患者血象仍进行性升高，血小板逐渐降低，肌酐进行性升高，转ICU监护治疗，并行右侧锁骨下静脉穿刺置管术。 2013-08-20 ：应患者家属强烈要求转入我科进行进一步治疗。 2013-09-14：患者肾脏造瘘管可见血性液体及脓性分泌物，医嘱邀请泌尿外科会诊，考虑造瘘管脱落
3、.,2013-09-17：泌尿外科医生给予拔出肾脏造瘘管 2013-09-18：输尿管镜下左侧输尿管结石气压弹道碎石术 2013-09-18：转入ICU病房。,2013年08月20日 入科诊断： 左肾结石伴感染 左输尿结石伴左肾积水 左肾穿刺造瘘术后 尿毒症 高血压3级（极高危） 2型糖尿病伴糖尿病肾病 电解质酸碱平衡紊乱,检查及检验,2013-08-02 20:04ECG：窦性心动过速ST-T改变 2013-08-03 00:02胸部,常规检查结论/诊断：1.右上肺纤增灶； 2.提示：左肾及双侧输尿管下段结石。2013-08-03 00:10上腹部,平扫左肾及输尿管下段结石伴左肾积水、左输尿
4、管扩张；左肾周渗出性改变。,检查及检验,2013-08-09 00:12心脏彩超：左房饱满肺动脉轻度高压伴三尖瓣轻度反流左室舒张功能减退 2013-08-09 00:12 双肾输尿管膀胱,平扫: 左肾、输尿管多发结石伴肾积水，肾周渗出；膀胱多发结石；尿路积气。腹主动脉旁淋巴结增大可能；盆腔积液。,检查及检验,2013-08-21 00:07双肾输尿管膀胱彩超 肝胆胰脾彩超 腹膜后淋巴结彩超 腹盆腔积液检查 双侧胸腔积液检查：1.胆囊结石 2.左肾多发结石、左肾积水 左侧输尿管结石 3.腹膜后显示不清 4.盆腔积液 5.双侧胸腔积液（不宜定位）,检查及检验,2013-08-26 00:15双肾输
5、尿管膀胱彩超双肾输尿管膀胱彩超：左肾造瘘术后左侧输尿管结石、左肾轻度积水左肾多发性结石右肾。,检查及检验,2013-09-15 00:03骨盆正位,常规：左肾结石。 2013-09-15 00:03上腹部,平扫：左肾及输尿管结石、左肾积水；双侧胸腔积液。胆囊结石；右肾囊肿可能。左侧附件区囊性病灶，考虑卵巢囊肿。,检查及检验,2013-08-03尿沉渣:尿白细胞+3颜色淡橙色镜检红细胞少许镜检白细胞1+ 2013-08-09尿常规:PH值5.0 2013-09-18 尿常规:镜检白细胞3+/阴性镜检红细胞3+,检查及检验,2013-08-02血常规：白细胞计数8.11109/L，中性粒细胞百分比
6、90.9% 2013-08-03 血常规:白细胞计数29.24109/L，中性粒细胞百分比95.3% 2013-08-22血常规:白细胞计数8.59 109/L，中性粒细胞百分比82.6 %,检查及检验,2013-09-18血常规:白细胞计数21.17 109/L，中性粒细胞百分比93.5 % 2013-08-02 生化：尿素氮14.02mmol/L，肌酐238.5umol/L 2013-09-18 生化：尿素氮12.20mmol/L，肌酐403.3umol/L,肾结石的定义？,肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏，肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实
7、质结石少见，平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。,发病原因及特点,流行病学因素 尿液因素 解剖结构异常 尿路感染,临床表现,疼痛,排石史,血尿,肾积水,临床表现,1、疼痛：这是肾结石的典型症状。这种疼痛主要常位于患者的脊肋角、腰部、上腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性。 2、血尿：血尿是上尿路结石另一常见病症，可呈镜下血尿或肉眼血尿。,临床表现,3、肾积水：因结石阻塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅造成。 4、排石史：肾结石患者尿中都是可以扫除砂石，特别是在疼痛和血尿发作时，尿内混有砂粒或小结石。 5、其他症状：肾结石常见并发症是阻塞
8、和感染。,诊断依据,症状和体征 实验室检查 泌尿系影像学检查,诊断依据,B超可做初步检查。 CT及静脉尿路造影可确诊 膀胱检查和逆行肾盂造影 泌尿系平片和断层平片 其他,诊断依据,尿液检查：尿常规：它包括pH，相对密度(比重)，红细胞，脓细胞，蛋白，糖，晶体等，尿石患者的尿中可以发现血尿，晶体尿和脓细胞等，可见镜下血尿或肉眼血尿。 血液检查：测定肾功能、血钙、磷、肌酐、尿素氮、尿酸等。,治疗方法,一、非手术治疗： 1、保守治疗：大量饮水、止痛、控制感染、调 节饮食。 2、体外冲击波碎石(ESWL),治疗方法,二、手术治疗： 1、非开放性手术：(1)输尿管镜取结石或碎石术(2)经皮肾镜取石或碎石
9、术(3)腹腔镜输尿管取石 2、开放手术：(1)肾盂或经肾窦内肾盂切开取石术(2)肾切除术(3)肾部分切除术(4)肾实质切开取石术(5)肾造瘘术,护理问题及措施,P:疼痛 与结石刺激引起的炎症、手术所造成的组织受 损、 引流管的牵拉。 I : 1、予以适合的卧位休息 。 2、妥善固定引流管及引流袋。 3、镇痛：指导病人采用分散注意力，深呼吸等非药 物性方法缓解疼痛，不能缓解时，遵医嘱应用镇 痛药物。 O：患者疼痛有所缓解。,护理问题及措施,P:有皮肤完整性受损的危险 与术后较长时间卧床有关 I:1、术后早期协助病人每2小时翻身一次。 2、保持床铺清洁，干燥，平整，如有污染及时更 换。 3、保证充
10、足的营养摄入，提高机体抵抗力。 O:9月18日病人皮肤完好，未出现压疮。,护理问题及措施,P:有感染的危险 术后保留导尿管及保留肾造瘘管 I:1、注意无菌操作。 2、及时更换引流袋。 3、防止逆行感染。 4、必要时遵医嘱应用抗感染的药物。 O：9月18日患者转入ICU时已发生感染。,护理问题及措施,P:焦虑与恐惧 患者对手术治疗知识的缺乏及对 术后留有引流管护理知识的缺乏 I：1、向患者介绍疾病有关的知识及引流管如 何护理 。 2、多与患者沟通，给予关心和鼓励 。 O：9月1日患者焦虑和恐惧现象较前好转。,护理问题及措施,P:知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和饮食知识。 I:1、饮食指导：指导病人
11、根据医嘱合理饮食，多食水 果蔬菜，保持大便通畅。 2、活动指导：告知患者少下床活动，但是在床上可 以活动四肢 。 O:病人能复述有关术后康复知识，能配合治疗和护理。,健康教育,（1）多喝水：水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石. （2）补充维生素：加食米糠，可防结石发生。 （3）控制钙的摄入量：牛奶，乳制品中含有较高含量的钙，要控制摄入量。吃菠菜应先用开水煮一下，去掉一部分草酸，减少钙的形成，减少结石的发生及沉积。,健康教育,（4）限量摄入富含草酸的食物，如芹菜、葡萄、青椒、香菜、菠菜、及甘蓝科的蔬菜。避免酒精，咖啡因，茶，核果等。 （5）多运动：运动少时钙淤积在血液中，而运动可
12、帮助钙流向它所属的骨头。 （6）热敷，在肾区热敷，拔火罐，可以止痛。,健康教育,（7）吃富含维生素A的食物，因vit-A是维持尿道内膜健康所必需的物质，有助于阻碍结石的复发。 （8）注意蛋白质的摄取：蛋白质容易使尿液中出现尿酸，钙石磷，导致结石的形成，每天限吃180克/天，高蛋白食物。,健康教育,（9）少吃盐：23克/天。 （10）多吃黑木耳，因黑木耳对无意食下的头发，谷壳，木楂，沙子，金属等异物具有溶解与烊化作用。 （11）可多饮柠檬汁预防结石的发生。 （12）定期复查：结石易发体质者及术后患者至少每3个月到医院复查一次，以便及时发现尽早采取治疗措施。,问题？,1、肾结石？ 2、肾结石的临床表现?,