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1、,腹水诊断思路,依据症状、体征判断腹水的存在 诊断性腹穿：明确腹水性质 良恶性腹水鉴别 结核及非结核鉴别 如何选择进一步检查 结合病史、症状、体征、辅助检查，分析总结诊断腹水病因。,腹水症状,1、腹胀 最早、最基本的症状 2、腹痛 漏出液多表现为全腹胀痛，渗出液多为全腹或局部的钝痛，癌性腹水多为隐痛，并进行性加重，脏器破裂出血形成腹水为局部剧痛，后累及全腹疼痛 3、原发性症状 肝硬化 乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热 恶性肿瘤 低热、乏力、恶病质 结核性 乏力、纳差、盗汗、低热 心衰或缩窄性心包炎 心悸、呼吸困难 肾病 尿少、血尿、水肿、贫血,腹水体征,腹水分度：移动性浊音低于腋中线为一度
2、，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线三度。,腹水体征,腹部包块 渗出性及癌性腹水可触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛，原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，面大、变薄、边界不清特征。 移动性浊音阳性 肝硬化体征 肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等 结核性腹膜炎 腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现。 Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向有下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征,诊断性腹穿判断腹水性质： 渗出液？漏出液？,漏出液与渗出液形成机制,漏出液,渗出液,血浆胶体渗透压降低,毛细血管内流体静脉压,感染性,淋巴
3、管阻塞,血管通透性增加,肝源性：肝硬化、肝癌、爆发性肝衰竭,肾源性：肾病综合征、慢性肾炎,重度营养不良：低蛋白血症,外伤、化学性（血液、尿液、胰液、胆汁和胃液）、恶性肿瘤（原发、继发性）、风湿性疾病SLE、梅格斯综合征,非感染性,心源性：右心衰、缩窄性心包炎,静脉栓塞：门静脉栓塞,丝虫病、肿瘤阻塞,结核、化脓性、病毒、支原体,渗出液Light标准 1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准： 1.（胸腔）积液蛋白/血清蛋白0.5， 2.（胸腔）积液LDH/血清LDH0.6， 3.（胸腔）积液LDH200U/L Light标准对于判断渗出性胸腔积液标准具有较高的敏感性和特异性，但用在腹腔
4、积液中，准确率只有不到60%。,结核性与非结核性腹水鉴别：ADA,ADA（腺苷酸脱氢酶），它能够催化腺苷水解生成肌苷和氨，是前T淋巴细胞分化为淋巴细胞过程中不可缺少的酶。 ADA活性与T淋巴细胞的激活和分化有关。广泛存在于人体各种细胞及体液中，在淋巴组织中具有更高的活性，结核性腹膜炎时，细胞免疫被激活致淋巴细胞明显增多，ADA在腹腔积液中的含量明显增高。 以40 UL为阳性界值，ADA诊断结核性腹水的敏感性为86.8，特异性为83.3；以腹水ADA血清ADA比值1.0为结核性腹水，诊断结核性腹水的敏感度、特异度分别为94.7、96.7,其诊断率和特异性优于单独检测腹水ADA。,良恶性腹水鉴别,
5、1.确诊恶性腹水金标准为腹水中找到肿瘤细胞（脱落细胞学）。 2.肿瘤标记物 癌组织会产生多种酶及同工酶、特异性蛋白及激素等物质。这些与肿瘤相关的物质统称为肿瘤标志物. 它可分为2类，1. 正常间皮细胞受到炎症等刺激时产生释放的肿瘤标志物，如CAl25和细胞角质蛋白19；2. 正常间皮细胞不能或低产生释放的肿瘤标志物如CEA、CAl99、CA153。,第2类肿瘤标记物中，腹水浓度比血清浓度高提示有局部病变的产生，表示有上皮转移；相反。腹水浓度正常或低于血清浓度可能提示血清是这些肿瘤标志物的来源。 与单纯血清或腹水中浓度测定相比，同时测定肿瘤标志物腹水浓度和血清/腹水肿瘤标记物能提高灵敏性和特异性
6、。 3.腹水DNA异倍体分析,如何选择进一步检查,渗出液,漏出液,肾源性,腹腔镜、腹膜活检鉴别对结核性和间皮瘤,肝源性,化学性、免疫性、多浆膜腔积液、梅格斯综合征,非结核性性,结核性,心源性,卵巢癌、胰腺癌、胃癌、肠癌（腹部、盆腔B超、胃肠镜超声） 原发性腹膜间皮瘤,不能明确，血管造影、白蛋白、甲状腺功能了解有无静脉阻塞、低蛋白血症、甲减粘液性水肿可能,总结,首先确定腹水 判断腹水性质 结合病史、症状、体征。B超、CT、MRI、胃肠镜、必要时腹腔镜的检查综合确定腹水病因,SAAG方法明确腹水性质,注意： SAAG分类方法适用于血清白蛋白20g/L的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。 腹水白蛋白大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，SAAG也可能低于11g/L。,