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1、1,门静脉高压症病人的护理,2,概念,指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大和脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等病征的疾病。 门静脉压力正常值：1.272.35KPa(1324cmH2O) 门静脉高压症:2.944.90KPa(3050cmH2O),3,一、解剖,肝门静脉及其属支,4,解剖,5,门静脉与腔静脉之间的交通支,解剖, 胃底、食道下段交通支：血流入上腔静脉。 直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉。 腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与 下腔静脉支吻合。,6,解剖,7,病理改变,食管下段、胃底交通支： 消化不良
2、、上消化道出血 直肠下端、肛管交通支： 痔静脉扩张 便血 前腹壁交通支: 海蛇头 腹膜后交通支,8,二、病因,1、肝前型门静脉高压症 门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻. 2、肝内型门静脉高压症 3、肝后型门静脉高压症 发生于主要肝静脉流出道的阻塞.,9,肝内型门静脉高压症,窦前型 血吸虫病肝硬化 窦型及窦后型 肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化,10,三、门脉高压症病理生理(肝炎后肝硬化),1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压 2.肝小叶汇管区的肝A与门V 吻合支开放 门静脉压,11,门脉高压症病理生理(血吸虫病肝硬化),血吸虫虫卵阻塞门静脉肝内小分支
3、,使管腔变窄、周围发生肉芽肿性反应，血流受阻，门静脉压力增高。,12,晚期肝硬化的MRI显示,13,门静脉高压症病理变化,1、脾大 三系细胞减少 2、静脉交通支扩张 3、腹水,14,四、临床表现,1、 脾肿大及脾功能亢进 脾大 三系细胞减少,15,2、呕血和黑便,食管胃底静脉破裂出血，出血部位多在食管下1/3和胃底； 门脉高压最凶险并发症30%40%肝硬化患者因此死亡。 肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。 大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、坏死，极易诱发肝性脑病。 首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。,16,胃底静脉曲张,17,内镜检查时发现曲张静脉活动性出血,18,3、腹水：腹胀、
4、食欲 4、其它：胃肠道功能障碍、黄疸、贫血，肝掌、蜘蛛痣，水肿等。,19,3.腹水形成,20,腹壁静脉曲张,21,蜘 蛛 痣,22,肝 掌,23,并 发 症,肝 功 衰 竭 消 化 道 出 血 肝 癌 感 染 等,24,五、辅助检查,实验室检查 影像学检查 内镜检查 静脉压力测定,25,诊断及鉴别诊断,26,Child-Pugh分级(A级总分56分,B级总分79分,C级总分10分以上),27,治疗,基本治疗 内科治疗 主要治疗内容 曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水 肝移植 最彻底,治疗原则：,重点和难点,28,食管胃底曲张静脉破裂出血的处理,（1）非手术治疗 原则:急性上消
5、化道出血病人;有黄疸、腹水、ChildC级发生大出血者。 补充血容量 应用止血和保肝药物 三腔二囊管压迫止血 硬化剂注射治疗 经颈静脉肝内门体分流术,29,三腔二囊管压迫止血,三腔二囊： 1、通食管气囊，注水100150ml; 2、通胃气囊，注水 150200ml; 3、通胃腔，吸引、冲洗和注入药物。 牵引重量约为0.5kg.,30,气囊压迫止血,0.250.5kg,100150ml,150200ml,通胃囊,通食道囊,31,注意下列事项 三腔管放置不超过48小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，继续胃管负压吸引24小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml后拔管； 主要合并症：
6、 误吸、吸入性肺炎，气囊滑脱等引起窒息。 长期压迫致食管粘膜溃烂、坏死出血、穿孔和食管囊张力过大造成食管破裂。,Sengstaken Blakemore三腔管,32,内镜治疗,早期为经内镜注射硬化剂止血 近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。 优点: 创伤小；可重复治疗； 适用于各肝功能分级病人,33,内镜治疗,34,35,手术治疗,手术适应证: 食管胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大脾功亢进 肝硬化顽固性腹水 外科手术目的: 降低门脉压力 防治食管胃底静脉曲张破裂出血 消除脾肿大脾功亢进。,36,术式,门体分流术 非选择性分流术 选择性分流术:远端脾肾静脉分流术,是选择性
7、地引流脾胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术 断流术:通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的.最有效的手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术; 分流加断流的联合术式：既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流,又能疏通门静脉系统的高血流状态,是一种较理想的治疗门脉高压症的手术方式. 肝移植：终末期肝硬化门脉高压症,37,门奇断流术,贲门周围血管离断术： 脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。 优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。,38
8、,门奇断流术,39,腹水的治疗,内科治疗 腹水颈内静脉转流术 肝移植,40,41,护理评估,1、术前评估 健康史和相关因素、发病情况、身体状况及心理和社会支持状况。 2、术后评估 有无发生出血、肝性脑病、感染和静脉血栓。,42,护理诊断,1、恐惧 2、体液不足 3、潜在并发症 4、体液过多 5、知识缺乏,43,预期目标,1、减轻恐惧程度 2、补充血容量 3、无并发症发生 4、体液平衡得到维持 5、病人对病情的了解,44,护理措施,1、减轻恐惧，稳定情绪； 2、控制出血，维持体液平衡； 3、并发症的预防和护理； 4、控制或减少腹水的形成； 5、提供预防上消化道出血的知识,45,3.并发症的预防和
9、护理,3.1 预防和控制出血 术前：术前少量间断输血，补充维生素及凝血因子，以防术中和术后出血； 术后：观察生命征，注意引流管和消化道出血情况。,46,3.2 保护肝功能，预防肝性脑病,急性出血 纠正休克，吸氧、保肝； 减少肠道内氨的产生和吸收； 减少肠道菌群。 择期手术前 注意休息，改善营养，保护肝功，肠道准备。 术后 病情观察，注意进食，预防肝性脑病，清洁肠道。,47,3.3 预防和控制感染,术前 补充营养，提高抗病能力。 术后 保持引流通畅，预防腹腔感染； 防止肺部感染。,48,3.4 预防和处理静脉栓塞,注意监测血小板，预防应用抗凝剂,49,4.控制或减少腹水的形成,4.1 注意休息和营养 4.2限制液体和钠摄入 4.3测腹围和体重 4.4适当使用利尿剂.,50,护理评价,1、情绪是否稳定,是否配合治疗; 2、体液平衡是否维持平衡; 3、有无并发症发生 4、腹水程度有无减轻 5、病人对病情的了解,51,健康教育,饮食:高热量、高维生素，限水、限盐、限蛋白，免硬、免烟酒。 适量运动 避免腹内压增高 保持心情舒畅 自我保护 定时复诊,个人观点供参考，欢迎讨论,