1、慢性前列腺炎疾病诊疗流程解读患者诊断治疗方案品牌选择用法用量依从性慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis,CP)是50岁以下男性常见病、多发病。我国CP发病率尚不清楚，初步估计约占门诊泌外病人的20-25%。主要症状伴发症状持续时间急性突发发热性疾病，伴持续明显下尿路感染症状-起病急慢性反复发作下尿路感染症状或骨盆区疼痛或不适不同程度排尿症状或性功能障碍3个月型型型a b 比例5-8%45%45%症状反复发作下尿路感染症状，持续超过3个月长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，伴有排尿症状和性功能障碍无症状EPS/精液常规检测WBCWBC正常细菌培养(+)(-)(-)
2、衣原体、支原体检测(+)/(-)(+)(-)常见致病菌金葡菌,其次为大肠杆菌，可能合并衣原、支原体衣、支原体询问病史体格检查实验室检测：EPS常规检测、尿常规分析及尿沉渣检测、细菌学检测其他病原体检测：支原体、衣原体检测器械检测：B超、尿动力大多数临床医生不做细菌培养及支原体、衣原体检测，诊断时不能明确致病菌。1.曹伟，代洪等。慢性前列腺炎细菌感染及耐药监测J。中华医院感染学杂志，2003，13（8）：791-7932.胡小朋等。531例慢性前列腺炎病原体分析。中华泌尿外科杂志，2002，23（1）：29-31Key Issue患者诊断治疗方案品牌选择用法用量依从性患者诊断治疗方案品牌选择用法
3、用量依从性 抗生素得分最高，是治疗慢性前列腺炎的首选！00.511.522.533.544.55针针灸灸体体疗疗心理治心理治疗疗器械治器械治疗疗（TUMT/TUNA/激光）激光）肌肉松弛肌肉松弛药药（如安定）（如安定）植物植物药药a还还原原酶酶抑制抑制剂剂生物反生物反馈馈镇镇痛治痛治疗疗（抗抑郁（抗抑郁药药、止痛、止痛药药）反复前列腺按摩反复前列腺按摩抗炎抗炎药药a受体阻滞受体阻滞剂剂 抗菌抗菌药药平均得分平均得分国际前列腺炎协作组织成员对各种治疗选择的倾向性评分泌尿科医生多采取综合治疗，并非所有的医生均使用抗生素治疗Key Issue现状：临床医生大多为经验性用药，重视疗效，习惯处方头孢、喹
4、诺酮类抗生素。患者诊断治疗方案品牌选择用法用量依从性选择治疗慢性前列腺炎抗生素的强效：药物在前列腺组织浓度高；有效：需有效覆盖慢性前列腺炎可能的致病菌；安全：安全性及疗效经过 临床验证，且对院 内菌株耐药性变迁 影响较小。疾病 细菌 患者 3大原则泌尿科医生重视疗效，对致病菌不明确且不了解抗生素的特点，多为经验治疗！Key Issue玫满治疗慢性前列腺炎的推荐剂量玫满100mg口服，每天二次；前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为46周，其间23周应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可 改用其他敏感抗生素。患者诊断治疗方案品牌选择用法用量依从性患者诊断治疗方案品牌选择用法用量依从性患者复诊
5、时：疗效不好时，请医生询问患者是否按时服药；如发生患者因头晕停药或退药：请让医生在处方时向患者说明用药的注意事项，减少不必要的麻烦！患者诊断治疗方案品牌选择用法用量依从性大多数临床医生不做细菌培养及支原体、衣原体检测，诊断时不能明确致病菌。泌尿科医生多采取综合治疗，并非所有的医生均使用抗生素治疗泌尿科医生重视疗效，对致病菌不明确且不了解抗生素的特点，多为经验治疗！Key Issue泌尿科医生重视疗效，对致病菌不明确且不了解抗生素的特点，多为经验治疗！品牌选择关键切入点重视疗效经验治疗对致病菌不明确且不了解抗生素的特点提供临床资料，说服医生尝试使用。如何确保疗效有效覆盖致病菌组织浓度高美满有效改
6、善慢性前列腺炎多种症状010203040506070809048.566.75027.827.319027.8好转率刘定益 等.临床泌尿外科杂志.1993;8(1):44-45百分比(%)会阴胀痛感(n=33)尿道分泌物(n=21)夜尿频(n=8)腰酸(n=18)米诺环素有效改善慢性前列腺炎多种症状，包括会阴胀痛感、尿道分泌物、夜尿频和腰酸。治愈：临床症状完全或大部消失，前列腺液常规检查白细胞10个/HP，细菌培养阴性。好转：临床症状明显好转,前列腺液白细胞明显减少,细菌培养转阴。一项研究随机纳入例慢性前列腺炎患者给以口服美满100mg，Bid，治疗周为一疗程，结束后进行疗效评估张永鑫.苏州医
7、学院学报 1996,16(3):504一项研究对华西医科大学附属第一医院在1993-1997年病例进行回顾分析，患者治疗方法为：米诺环素100mg tid 10-14天，对于有眩晕等反应的改为200mg，每晚一次，或同时加用VB6口服美满有效治疗慢性前列腺炎-1米诺环素治疗慢性前列腺炎的临床有效率达90%n=35n=46n=10n=11评估标准显效：症状体征及前列腺液检查均有明显改善；有效：还有一些症状、或EPS尚未正常微效：有改善但不显著；无效：均未改善91/102百分比(%)美满有效治疗慢性前列腺炎-2季明等.J Modern Urology 1999;4(2):96-7慢性前列腺炎86例
8、前列腺液常规检查每高倍镜视野白细胞10个以上，细菌培养可阳性。米诺环素100mgbid 4周n=42 n=24n=8 n=12 米诺环素治疗慢性前列腺炎的总有效率76.7%疗效标准治愈：临床症状完全或大部分消失；前列腺液镜检WBC数10/HP；细菌培养为阴性好转：临床症状明显好转；前列腺液镜检WBC数明显减少，细菌培养为阴性无效：临床症状有所改善；前列腺液镜检WBC数无变化或细菌培养为阳性66/86 百分比(%)美满为何能有效治疗慢性前列腺炎？其优势在于？美满有效覆盖慢性前列腺炎常见的致病菌大肠埃希菌对哌拉西林和环丙 沙星的耐药率接近或超过50%前列腺炎常见病原体对氟喹诺酮类耐药现象严重汪复
9、等。使用抗感染治疗学。2004版衣原体：全国近年来支原体药敏试验结果普遍显示：支原体耐药情况最严重的是喹诺酮类药物美满脂溶性高、解离系数大(PKa)，满足抗菌药物的选择要求1.Terry W.Hensle,et al.The Journal of Urology.1977;18:609-6112.Konstantin Charalabopoulosa,et al.Chemotherapy.2003;49:269279患者初次口服美满200mg后，改为口服美满100mg，每日两次，治疗2-7天1平均浓度(g/mg或mL)00.511.522.51.361.661.832.022.242.27膀胱
10、血清卵巢子宫输卵管前列腺美满对下列病原体的MIC90(g/ml)值金黄色葡萄球菌22表皮葡萄球菌20.5溶血葡萄球菌20.5解脲支原体31*人支原体30.5*沙眼衣原体40.004-0.128*肉汤稀释法综上所述，美满治疗慢性前列腺炎疗效卓越的原因在于：有效覆盖：美满有效覆盖慢性前列腺炎常见致病菌，细菌清除率高有效穿透：美满脂溶性高、解离系数大，有效穿透前列腺腺泡，其在组织中的浓度远高于导致感染的主要病原体的MIC值，高效杀菌正因为具有上述优势，玫满治疗前列腺炎具有良好的临床疗效，并得到权威指南的推荐Thanks!Meares-Stamey 四杯试验 类型类型标本标本VB1VB2EPSVB3型
11、型WBC-+/-+细菌培养-+/-+A型型WBC-+细菌培养-B型型WBC-细菌培养-“四杯法”结果分析 中华医学会泌尿外科学分会 2009年版前列腺炎诊断治疗指南 类型标本按摩前尿液 按摩后尿液型WBC+/-+细菌培养+/-+A型WBC-+细菌培养-B型WBC-细菌培养-“两杯法”结果分析 前列腺的被膜是前列腺一道具有保护意义的前列腺的被膜是前列腺一道具有保护意义的“屏障屏障”，可阻止多种抗生素进入腺泡，也，可阻止多种抗生素进入腺泡，也是慢性前列腺炎治疗不理想、难以根治的原因之一是慢性前列腺炎治疗不理想、难以根治的原因之一突破点突破点1 1将头孢菌素类，青霉素类，酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类
12、临床常用抗菌药物排除在外前列腺是由腺组织和间质构成,并由结缔组织和平滑肌构成的被膜包裹慢性前列腺炎时前列腺液pH 升高至7.7-8.4，影响抗菌药物在前列腺内解离，使已进入前列腺的药物很容易回渗血浆中前列腺脂溶性高高脂溶性的抗菌药物可穿透前列腺屏障，扩散至前列腺组织内Pka(解离系数)值高前列腺炎时PH值升高，PKa6的抗菌药物无法进入前列腺液玫满脂溶性高、解离系数(PKa)大，满足抗菌药物的选择要求强效不是所有的抗菌药物均可穿透前列腺突破点1：强效，将头孢菌素类，青霉素类，酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类临床常用抗菌药物排除在外玫满在前列腺组织中浓度达4.16，药物浓度足够覆盖慢性前列腺炎常见菌
13、株MIC内层:含平滑肌中层:纤维丰富外层:富含血管前列腺组织构成特点 青霉素2代/3代头孢菌素酶抑制剂/复合制剂碳青霉烯在前列腺中药物浓度不高玫满的脂溶性和解离系数均适合碱性条件，在前列腺组织中具有较高的药物浓度浓度(mg/gm)12位病人接受手术前一天晚上10点静脉给药200mg，随后在手术室或手术当天上午10点静脉给药100mg；8位病人接受手术前一天晚上10点静脉给药300mg，随后在手术室或手术当天上午10点静脉给药200mg；手术时取材，数值为20位病人的平均测量值玫满对大部分菌株的MIC均0.5*玫满口服生物利用度近似100%，与静脉制剂比较，口服剂型药物达峰浓度时间晚于静脉制剂，
14、但峰值浓度相当。前列腺炎的常见致病菌包括G+/G-/非典型病原体突破点突破点2 2：将大环内酯类，环丙沙星常用于治疗慢性前列腺炎的抗菌药物排除在外热病指南：玫满广谱覆盖慢性前列腺炎常见病原体+：通常临床有效或敏感菌超过60%：缺乏临床试验或30-60%敏感菌 0：临床无效或敏感菌少于30%空白：尚无资料 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 CA-MRSA：社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌广谱病原体玫满阿莫西林/克拉维酸钾头孢克肟头孢克洛红霉素克拉霉素环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星G+菌金黄色葡萄球菌+0+MRSA0000000CA-MRSA+000链球菌+0+G-菌大肠埃希菌/肺炎克雷伯菌(ES
15、BL+)00000+大肠埃希菌/肺炎克雷伯菌(KPC+)00000厌氧菌梭菌属+0+消化链球菌+非典型病原体支原体+00+衣原体+00+红霉素/克拉霉素：抗菌谱不能广谱覆盖，耐药性严重环丙沙星：仅对G-菌/非典具有一定抗菌活性，对大肠埃希菌耐药性严重既往红霉素是治疗非典型病原体的经典药物，但目前非典型病原体对其耐药率非常高 我国北京/上海2项研究证实大环内酯类对成人/儿童非典型病原体耐药严重基本对G-无活性对链球菌耐药率高病原体玫满环丙沙星G+菌金黄色葡萄球菌+MRSACA-MRSA+链球菌+G-菌大肠埃希菌/肺炎克雷伯菌(ESBL+)大肠埃希菌/肺炎克雷伯菌(KPC+)厌氧菌梭菌属+消化链球
16、菌+非典型病原体支原体+衣原体+CHINET结果显示：环丙沙星对大肠埃希菌的耐药率高SFDA批准的适应症丰富的循证医学证据及临床用药经验证实药物具有可靠的安全性突破点3：将左氧氟沙星，莫西沙星排除在外玫满单药治疗细菌性前列腺炎临床有效率高【适应症】本品适用于因葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒螺旋体及衣原体等对本品敏感的病原体引起的下列感染（共计9大适应症）尿道炎、男性非淋菌性尿道炎(NGU)、前列腺炎、淋病、膀胱炎、附睾丸炎、宫内感染、肾盂肾炎、肾盂炎、肾盂膀胱炎等。百分比(%)细菌262株：其中金黄色葡萄球菌生长146株，表皮
17、葡萄球菌生长30株181/244216/244220/26224/244部分患者有头晕、头胀等，发生率9.84%，加服VB6症状减轻或消失244例患者：治愈181例好转35例；无效28例安全莫西沙星未获得FDA以及SFDA批准治疗前列腺炎的适应症左氧氟沙星的大量使用可能筛选出耐药菌株，不利于院内抗菌药物合理规范化使用虽然莫西沙星体外研究结果显示其在前列腺组织具有较高的组织浓度，但遗憾的是，目前无任何严格的临床研究证实其疗效及安全性。所以目前FDA和SFDA仍未批准莫西沙星治疗前列腺炎的适应症FDA logoSFDA iogo左氧氟沙星由于其抗菌作用机制导致其在大量应用时可能筛选出耐药菌株 耐药
18、菌株的产生于左氧氟沙星大量应用有关左氧氟沙星以parC为单靶点抗菌机制，筛选出parC突变菌株肺炎链球菌MIC99(ug/ml)莫西沙星左氧氟沙星野生型菌株0.150.7parC 突变菌0.291.7*parC是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。parC菌株对左氧氟沙星的MIC99高达1.7。对左氧氟沙星的耐药性增加。通过“3点突破”理论体系我们需要掌握如下信息：慢性前列腺炎患者我们的目标患者是选择强效/广谱/安全的抗生素他们的治疗原则是最恰当的抗生素玫满是因为青霉素二代头孢三代头孢红霉素玫满克拉霉素环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星最恰当所以安全：SFDA批准的适应症（玫满）丰富的循证医学证据及
19、临床用药经验证实药物具有可靠的安全性【适应症】本品适用于因葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒螺旋体及衣原体等对本品敏感的病原体引起的下列感染（共计9大适应症）尿道炎、男性非淋菌性尿道炎(NGU)、前列腺炎、淋病、膀胱炎、附睾丸炎、宫内感染、肾盂肾炎、肾盂炎、肾盂膀胱炎等。u莫西沙星未获得FDA以及SFDA批准治疗前列腺炎的适应症（拜服乐）虽然莫西沙星体外研究结果显示其在前列腺组织具有较高的组织浓度，但遗憾的是，目前无任何严格的临床研究证实其疗效及安全性。所以目前FDA和SFDA仍未批准莫西沙星治疗前列腺炎的适应症u左氧氟沙星的大量使用可能筛选出耐药菌株，不利于院内抗菌药物合理规范化使用将左氧氟沙星，莫西沙星(FDA&SFDA未批准前列腺炎的适应症）排除在外
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