1、慢性肾脏病病人的营养和饮食管理 解放军总医院肾内科 许梅肾内科全面的营养评估饮食食调查蛋白氮呈蛋白氮呈现率率(nPNA)(nPNA)热量的量的摄入与入与消耗平衡消耗平衡主主观综合性合性营养养评估（估（SGA)SGA)人体人体测量量握力握力试验生物生物电阻抗阻抗生化生化检查合并症合并症评估估生活生活质量量评估估6 6个月和个月和2 2周体重周体重变化化进食量和食量和类型的改型的改变胃胃肠道持道持续症状症状运运动功能异常及改功能异常及改变体体检：皮下脂肪、肌肉、水：皮下脂肪、肌肉、水肿评分分：A A营养养好好；B B 轻-中中度度营养养不不良良；C C 重度重度营养不良养不良主观综合性营养评估SG
2、A 应动态观察！应动态观察！体重下降体重下降食欲减退食欲减退易疲易疲劳肌肉消耗肌肉消耗 低低低低 BMI BMI 皮质厚度下降皮质厚度下降皮质厚度下降皮质厚度下降 上臂围减少上臂围减少上臂围减少上臂围减少 握力握力握力握力 血白蛋白血白蛋白血白蛋白血白蛋白 前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1-1 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 血胆固醇血胆固醇血胆固醇血胆固醇 生物电阻抗生物电阻抗生物电阻抗生物电阻抗 (BIA)(BIA)双能双能双能双能x x线线线线 总体钾总体钾总体钾总体钾 总体氮总体氮总体氮总体氮 终末期肾病 病人营养不良的评
3、估方法动态评估更有意义！一期早期发现、明确诊断 原发病的治疗、减少尿蛋白、控制血压、控制血糖、治疗高脂血症 二期治疗原发病延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险三期三期治疗原发病、延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险、评估和治疗各种合并症（贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变、营养不良、心血管疾病）四期四期延缓肾脏病的进展评估和治疗各种合并症为肾脏替代治疗做准备 五期开始肾脏替代治疗 评估和治疗各种合并症每每期期临临床床工工作作重重点点病人饮食教育内容(HD;PD;CKD)摄入适宜的饮食蛋白质和热量维持健康的体重油脂、碳水化合物的油脂、碳水化合物的选择，适量的运，适量的运动饮食中其他营养素钠、
4、磷、磷、钾、液体、液体、钙、维生素和生素和矿物物质特殊病人的饮食教育糖尿病糖尿病;代代谢综合征；高尿酸合征；高尿酸;素食素食需要经常做的有关营养检查饮食记录的重要性和方法慢性肾脏病患者的饮食推荐中国专家慢性肾脏病蛋白营养治疗共识一般用于CKD3期以后推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量热量摄入需维持于3035千卡/公斤/天可补充复方酮酸制剂肾病综合征肾病综合征n n蛋白质：0.81.0g/(kd*d)+24h0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丢失量（尿蛋白丢失量（g g）1.1.优质蛋白优质蛋白占总蛋白占总蛋白
5、2/32/3以上；以上；2.2.能量充分能量充分(N(N：C)C)保持保持1:2001:200以上以上 密切检测患者肾功能状况密切检测患者肾功能状况GFR 60ml/min时，0.8g/kg/d+尿中丢失的蛋白质量。尿中丢失的蛋白质量。或者0.3g/kg/d+尿中丢失的蛋白质量尿中丢失的蛋白质量(同时补充必需氨基酸或酮酸)n n热量：足够的热量保证蛋白质的充分利用足够的热量保证蛋白质的充分利用北医三院肾内科不同时期肾病饮食管理CKD 1CKD 1、2 2期期CKD 3CKD 3期期CKD 4CKD 4期期CKD 5CKD 5期透前期透前蛋白质蛋白质0.75g/kg/d0.75g/kg/d0.6
6、g/kg/d0.6g/kg/d热量热量高热量高热量按各种营养素比例按各种营养素比例3035kcal/kg/d(60Y)3035kcal/kg/d(60Y)35kcal/kg/d(60Y35kcal/kg/d(60Y）钠钠2000mg2000mg磷磷控制在正常范围控制在正常范围钾钾依化验依化验控制在正常范围控制在正常范围尿量正常不限水尿量少=前一天尿+500ml推荐腹透病人蛋白质摄入最低最低值：0.6g/kg/d0.6g/kg/d最高最高值：1.2g/kg/d1.2g/kg/d理想理想值：0.81.0g/kg/d0.81.0g/kg/d热量量摄入足入足够的前提下的前提下 能量的转移、贮存和利用能
7、量的转移、贮存和利用膳食能量的主要来源膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋碳水化合物、脂肪和蛋白白质丰富的食物，同丰富的食物，同时应考考虑三种三种营养素的供养素的供能比例能比例能量的食物来源成年人的能量消耗孕期、哺乳期孕期、哺乳期孕期、哺乳期孕期、哺乳期要考虑妊娠产要考虑妊娠产要考虑妊娠产要考虑妊娠产物、胎儿或泌物、胎儿或泌物、胎儿或泌物、胎儿或泌乳的能量消耗乳的能量消耗乳的能量消耗乳的能量消耗儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年时期则应考虑时期则应考虑时期则应考虑时期则应考虑生长发育的能生长发育的能生长发育的能生长发育的能量需要量需要量需要量需要病理情况下还病理情况下还病理情
8、况下还病理情况下还要考虑疾病状要考虑疾病状要考虑疾病状要考虑疾病状态的能量消耗态的能量消耗态的能量消耗态的能量消耗人体能量消耗的测定方法生活观察法：24小时活动记录体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000kcal的热量能量需要量及DRIs能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和体型来制订的候和体型来制订的能量需要量基础代谢能量需要量基础代谢 体力活动水平（体力活动水平（PAL）活动强度活动强度活动强度活动强度PALPAL男男男男女女女女轻轻轻轻1.0-2.51.0-2.51.5
9、51.551.561.56中中中中2.6-3.92.6-3.91.781.781.641.64重重重重 4.04.02.102.101.821.82成人每日能量供给量每日能量供给量kcal=标准体重kg能量需要量标准体重(kg)=身高(cm)-105 体型体型 体力活动量体力活动量极轻体力极轻体力 轻体力轻体力中体力中体力重体力重体力消消 瘦瘦30303535404040-4540-45正正 常常20-2520-25303035354040肥肥 胖胖15-2015-2020-2520-2530303535年龄超过50岁，每增加10岁减少10%热量需要?以harris-bened equatio
10、n(kcal/day)计算BEE男：66.473+(13.751x体重)+(5.003x身高)-(6.755x年龄)女：665.095+(9.563x体重)+(1.849x身高)-(4.675x年龄)总热量=BEEX活动因子X压力因子活动活动活动活动因素因素因素因素卧床卧床1.21.2轻度活动轻度活动1.31.3中度活动中度活动1.41.4压力压力压力压力因素因素因素因素轻度饥饿轻度饥饿0.851.00.851.0小手术或癌症小手术或癌症1.21.2正常正常1.01.0蛋白质代谢食物中蛋白质的来源人每天必要的蛋白质损失：人每天必要的蛋白质损失：机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，机体每天由于皮
11、肤、毛发和粘膜的脱落，妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等等损失约损失约20g20g以上的蛋白质以上的蛋白质，这种氮排出，这种氮排出是机体不可避免的氮消耗，称为必要的是机体不可避免的氮消耗，称为必要的氮损失。氮损失。优质蛋白质？包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白青豆、黄豆、黑豆称为大豆类（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）必需氨基酸必需氨基酸WHOWHO建议氨基酸构成比建议氨基酸构成比鸡蛋鸡蛋大豆大豆绿豆绿豆异亮氨酸异亮氨酸亮氨酸亮氨酸赖氨酸赖氨酸蛋氨酸胱氨酸蛋氨酸胱氨酸苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸酪氨酸苏氨酸苏氨酸色
12、氨酸色氨酸纈氨酸纈氨酸4.04.07.07.05.55.53.53.56.06.04.04.01.01.05.05.04.84.88.18.16.56.54.74.78.68.64.54.51.71.75.45.45.25.28.18.16.46.42.52.58.68.64.04.01.31.34.94.94.54.58.18.17.57.52.32.39.79.73.63.61.11.15.55.5鸡蛋、大豆、绿豆的氨基酸组成（g/100g蛋白质）大豆蛋白和肾功能大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白降低血肌酐，减少氨积聚减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；脂肪
13、脂肪占15-20%，其中多不饱和脂肪酸占85%，亚油酸占50%以上.调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。大豆类：每100g含蛋白质34.536g、磷395500mg、钾7181503mg高钾及4、5期患者应控制饮食蛋白质 和热量的计算总蛋白g=每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤）总热量kcal=每公斤体重热量摄入标准体重（公斤）标准体重kg=身高cm-105体型、体力活动考虑热量需要你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，依患者的喜好换用不同的食物如何快速计算饮食蛋白和热量组别组别组别组别类别类别类别类别每份重量每份重量每份重量每份重量（克）（克）（克）（克）热量热量热量热量（千卡（千卡
14、千卡（千卡)蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质（克）（克）（克）（克）脂肪脂肪脂肪脂肪（克）（克）（克）（克）碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物(克克克克)谷薯组谷薯组谷薯组谷薯组谷薯类谷薯类谷薯类谷薯类252590902.02.020.020.0菜果组菜果组菜果组菜果组蔬菜类蔬菜类蔬菜类蔬菜类50050090905.05.017.017.0水果类水果类水果类水果类20020090901.01.021.021.0肉蛋组肉蛋组肉蛋组肉蛋组大豆类大豆类大豆类大豆类252590909.09.04.04.04.04.0奶制类奶制类奶制类奶制类16016090905.05.05.05.06.06.0肉蛋类
15、肉蛋类肉蛋类肉蛋类505090909.09.06.06.0油脂类油脂类油脂类油脂类硬果类硬果类硬果类硬果类151590904.04.07.07.02.0 2.0 油脂类油脂类油脂类油脂类1010909010.010.0饮食蛋白质的简单、快速计算方法1、含蛋白质7-9g的食物，平均8克/份瘦肉50g含蛋白质9g一个鸡蛋（60g）或一袋牛奶（250ml）含蛋白质8g25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐含蛋白质9g25g干果含蛋白质7g2、含蛋白质4-5g的食物，平均4克/份主食50g.含蛋白质4g500g青菜含蛋白质5g3、几乎不含蛋白质的食物，可以不计算。一个水果（200g）含蛋白质1g淀
16、粉、油脂含蛋白质0g常见食物蛋白质的含量（指常见食物蛋白质的含量（指食物生重食物生重食物生重食物生重）高蛋白饮食概念每天至少总热量的25%从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1.5g/kg营养不良：由于持续的饮食摄入不足或饮食不当造成的疲劳、体重和肌肉总量减轻、以及血浆蛋白降低等症状营养不良经常被误用在由于其他非饮食因素引起上述症状的病人身上。临床上通常是由于CKD的并发症加速蛋白分解。单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而进一步加重营养不良低蛋白饮食会发生营养不良吗？CKD病人控制低蛋白饮食的好处减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化保持良好的营养状态无机酸产生减少，发生
17、代酸几率减小减少高磷血症减少高钾血症及其它电解质紊乱低蛋白饮食低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg/d低蛋白饮食0.6g/kd/d+必需氨基酸（9种）：甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、精氨酸丝氨酸、酪氨酸强调适当的高能量低蛋白饮食+酮酸极低蛋白饮食：不能延缓肾功衰竭，增加死亡的风险。(MDRD)(MDRD)，Am J Kidney Dis.2009 Feb;53(2):208-17Am J Kidney Dis.2009 Feb;53(2):208-17.补充饮食热量的方式藕粉或杏仁霜藕粉或杏仁霜橄橄榄油、茶油：糖尿病油、茶油：糖尿病代替糖，代替糖，各种淀粉、低蛋白米各种淀粉、低蛋白米糖糖植物油植物油白
18、肉（必要白肉（必要时）肠内营养制剂（必要（必要时）低蛋白麦淀粉饮食适应症：终末期肾衰未作透析病人因故透析剂量不足者谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富麦淀粉几乎不含蛋白质，非常低的钾、磷控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量不同食物间的营养素比较糖尿病肾病饮食分期分期主要特征主要特征GFRGFRMl/minMl/minDPIDPI低盐饮食低盐饮食控制血糖控制血糖1 1高滤过高滤过肾体增大肾体增大增高增高约约1501500.8-1.00.8-1.02 2正常白蛋白尿正常白蛋白尿增高或正常增高或正常3 3微量白蛋白尿微量白蛋白尿大致正常大致正常-130-1300.80.84 4大量白
19、蛋白尿大量白蛋白尿下降下降30-13030-1300.6-0.80.6-0.8减少高磷的食物减少高磷的食物/更严格限更严格限盐盐5 5终末期肾衰终末期肾衰严重减低严重减低10100.60.6高钾高钾/低钾、低盐低钾、低盐/无盐饮无盐饮食食高磷高磷低磷饮食低磷饮食 热量分配热量分配热量分配热量分配（%）年份年份年份年份 碳水化物碳水化物碳水化物碳水化物 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 脂肪脂肪脂肪脂肪19211921年以前年以前年以前年以前 饥饥饥饥 饿饿饿饿 饮饮饮饮 食食食食19211921年年年年 20 10 7020 10 7019501950年年年年 40 20 4040 20 401971
20、1971年年年年 45 20 4045 20 4019861986年年年年 60 1220 60 1220 303019941994年年年年 根据营养评估根据营养评估根据营养评估根据营养评估 1020 1020 来自饱和脂肪酸来自饱和脂肪酸来自饱和脂肪酸来自饱和脂肪酸 和活动目标定和活动目标定和活动目标定和活动目标定 的热量的热量的热量的热量10%10%糖尿病饮食结构的发展糖尿病人饮食定时定量的简易方法例如，患者身高1.65米，体重62kg，65岁，糖尿病肾病5期；理想体重=165105=60kg；每天所需总能量kcal=6030=1800kcal；需要的饮食交换份数：180090=20份。三
21、餐分配三餐分配早餐占1/5=4份，从表1中选择4份食物中餐2/5=8份，从表1中选择8份食物晚餐2/5=8份，从表1中选择8份食物慢性肾病患者脂溶性维生素的饮食推荐维生素饮食研究仍停留在基础阶段，这方面的研究很少维生素D：个体化维生素A和E：因使CKD病人体内蓄积不建议补充。鱼油和n-3脂肪酸缺乏长期研究证据过多的维生素K可以影响凝血Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION慢性肾病患者水溶性维生素的饮食推荐需要个体化：B-6：参与蛋白质的代谢牛排、豆牛排、豆类、土豆、香蕉中富含、土豆、香蕉中富含B-12：贫血。肉肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含、
22、家禽、奶中富含叶酸：缺乏同型半胱氨酸血症、贫血菠菜、菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含叶菜、豆、肝中富含C：个体化，过多引起草酸钙沉积。水果、青菜中富含Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION如何用磷结合剂？营养师列出假设某病人一天饮食调查的患者如何用磷结合剂（碳酸钙0.75g/片）早：面包2片午：米饭100克+鸡腿肉150克加餐：坚果50克晚：馒头1个，25克肉末，青菜250克睡前：酸奶125克。不同种类食物中磷含量 食物中磷含量LowMediumLowMediumHighHigh150mg水果青菜饮料豆角米面奶禽蛋畜肉鱼豆类坚果低磷饮食-低于800
23、mg/d奶类奶类:240cc=240mg豆浆豆浆:240cc=80mg红肉内肉内脏类:一两肉=100mg白肉白肉:一两肉=20mg蛋蛋:一颗蛋=50mg白白饭：2碗饭=160mg蔬菜：蔬菜：一碗菜=30mg钙要向重视磷哪样重视钙1-4期：1200mg5期：饮食钙+药物钙不超过2000mg每片0.75g的碳酸钙含300mg元素钙钙的吸收与代谢钙的吸收与代谢 钙的吸收主要在小肠上端 主动转运吸收为主 影响肠内钙吸收的主要因素影响肠内钙吸收的主要因素 草酸、植酸、磷酸、膳食纤维、脂肪酸、碱性药物促促进肠内内钙吸收的因素吸收的因素 维生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素钙的排的排谢与与储存存 蛋白质、
24、磷、高温作业、乳汁、酸中毒、甲状腺素、肾上腺皮质激素等均有影响（排出增加）。膳食中影响铁吸收的因素食物中是三价铁，通过胃酸还原成二价铁，被吸收膳食中铁吸收率10%，动物食品铁的吸收率高于植物食物血红素铁主要存在于动物食品中，不受植酸、磷酸的影响，直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率25%非血红素铁主要存在于植物食品中，受膳食因素影响，吸收率3%促进铁吸收的因素：维生素c、果糖、氨基酸、肉类、血红素铁抑制铁吸收的因素：草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙食物中钾含量 LowMediumHighVeryLowMediumHighVeryhighhigh300油脂、淀粉米面肉海产品粗粮青菜水果坚果腌菜低钠盐干菜干豆瓜菜类大白菜圆白菜苹果、梨每天2000mg的钠：正常饭量不加盐饮食中有正常饭量不加盐饮食中有3 3克盐克盐每天用盐每天用盐23g,23g,包括盐、包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐鸡精、味精、酱油中的盐5毫升酱油相当于1克盐中含的钠控制钠的摄入控制钠的摄入低钠盐约含钾低钠盐约含钾25%25%高钾患者禁用高钾患者禁用
免费区 
