足、踝的磁共振PPT课件.ppt

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1、1,第五章 足、踝的磁共振成像与计算机断层扫描,CT与MR成像在足、踝疾病诊断中的作用 软组织损伤 骨损伤 感染 关节炎 儿科疾病 肿瘤,2,足踝部软组织疾病的磁共振成像,磁共振成像优点： 更大的软组织对比度 一次性多平面成像能力 无电离辐射，无条纹状伪影,3,足踝部肌腱异常,4,足踝部肌腱正常影像 肌腱含大量胶原而含水量少，故在在各种磁共振脉冲序列中均呈低信号。 在T1加权像中，肌腱显示为均一的黑色，与周围脂肪的高信号对比清晰，可清楚显示肌腱的正常解剖 。 T2加权自旋回波成像可提供有用的补充信息，有助于对积水、水肿、出血、瘢痕粘连等的诊断 。,5,水平断面成像或在垂直于肌腱的平面上成像效果

2、最佳 矢状面成像 运用于跟腱或特定的损伤位置与方向 冠状面成像运用最少,6,7,腱鞘当存在腱鞘积液时可区分腱鞘与肌腱 支持带周围软组织中存在丰富的脂肪，可以较容易地与肌腱区分 正常情况下，在内、外侧肌腱群中有时也可见到少量积液。前部肌群的肌腱一般不存在生理性积液 拇长屈肌腱鞘与踝关节有时存在交通，无症状的积液较多见 跟腱的凹陷前缘与脂肪组织相邻这一脂肪组织的缺失往往意味着疾病的存在 （）图5-1）,8,The Magic Angle Effect,T1加权成像中，足踝部的肌腱呈弧形下行与主磁场方向的交角达到或接近55度时，出现信号增强的假象。 鉴别点肌腱周径增长、肌腱中断、腱鞘或周围软组织的异

3、常 T2加权、短反转恢复（STIR）中无信号增强,9,跟腱踝部肌腱中唯一竖直下行者，不受magic angle effect影响 腓骨肌腱常在外踝区域出现magic angle effect 拇长屈肌行经载距突时易受该效应影响 胫后肌腱进入舟骨结节后较容易出现信号增强,10,跟腱损伤,腱鞘炎跟腱前方的脂肪组织中可能出现线状或不规则形状的密度异常，反映腱鞘的水肿或钙化。肌腱的轮廓与信号仍保持正常。 肌腱炎为肌腱的局域性或弥漫性膨大，韧带内部线状或不规则状信号增强。跟腱附着部的肌腱炎可出现跟腱囊和跟腱皮下囊的积液 。（图53）,11,跟腱断裂部分断裂表现为肌腱信号的不均匀、增宽以及波浪状，但无完全

4、断裂。完全断裂表现为肌腱连续性的中断。断端常回缩、增厚、密度不均，形成“拖把头”样改变。 （图5-4 5-5） 依病程长短，可以有脂肪消失、腱周软组织水肿出血等表现,12,在肌腱的愈合过程中，信号强度的恢复早于影像的宽度的恢复,13,跟腱黄瘤,跟腱黄瘤患者常有家族性高脂血症。腱黄瘤常常是高脂血症的首发症状。 在T1加权以及梯度回波成像中，可以见到跟腱内的点状异常影（图5-6）。 体积较小的跟腱黄瘤表现为跟腱信号的不均匀以及形态改变，有时和跟腱炎、跟腱撕裂等疾病难以鉴别。,14,高频超声对黄瘤的诊断价值有时高于磁共振成像 黄瘤中主要含胆固醇酯而甘油三酯含量少，故在磁共振成像中的可能只有很小的信号

5、改变 超声对散在脂质的检出及定量效果优于磁共振成像,15,胫后肌腱失能,胫后肌腱失能反映了由腱鞘炎、肌腱炎到肌腱断裂的病程进展。其典型的临床表现为：无外伤史的中老年妇女的进行性、疼痛性扁平足畸形。急性外伤引起者少见。 内踝是最常发生胫后肌腱断裂的部位 。,16,磁共振成像的优越性 和其他影像学检查相比，磁共振成像能更清晰地显示肌腱轮廓、滑液、水肿和退变的组织，能够更早地诊断出更细微的纵行裂缝 在评估肌腱断裂的预后时，磁共振成像被证实比术中的判断更为准确,17,I型肌腱的微小撕裂或内部的纵行劈裂。肌腱因内部的水肿、出血和疤痕而增粗。临床症状通常较轻，持续6到12个月。 磁共振影像肥大的胫后肌腱可

6、达到相邻的趾长屈肌腱的5到10倍粗，失去其卵圆形外形而更接近圆形。T1加权或质子密度成像能更清晰地显示肌腱内部纵行劈裂的高信号影（图5-7）。,18,II型撕裂后足畸形，1到1.5年的病史。 磁共振影像肌腱的直径缩小，与相邻的趾长屈肌腱相当或略小。 （图5-8）这一现象在内踝后方最为明显。在直径缩小部位的近端和远端常常存在肥大。信号强度一般无改变。,19,III型肌腱完全断裂。后足畸形明显，症状至少存在2年 。 磁共振影像肌腱连续性的中断以及远、近端磨损边缘的收缩。肌腱的缺口被积液、脂肪或粘液样变的组织所填充。 （图5-9）,20,胫后肌腱断裂的继发性软组织与骨改变 腱鞘炎 ；屈肌支持带的增厚

7、、内外侧的软组织水肿；跗骨窦的脂肪被积液或纤维化替代 内踝的骨膜炎；距下关节的骨关节炎、半脱位与脱位；后足畸形；距舟松弛；舟骨结节肥大；以及副舟骨的出现,21,胫后肌腱脱位相当少见 磁共振影像在内踝的内侧或前方见到胫后肌腱（图5-10）,22,腓骨肌腱损伤,常继发于跟骨骨折 急性期在腓骨远端或距骨上受到移位骨折块卡压 骨折愈合后不平整的跟骨外侧壁也可能卡压腓骨肌腱,23,腓骨肌腱腱鞘炎总腱鞘内的大量积液（图5-11） 腓骨短肌腱的慢性纵行劈裂 腓骨短肌腱覆于腓骨长肌腱上而呈“C”型。纵行撕裂通常以外踝为中心，也可能向近端或远端延伸。 （图5-12） 腓骨肌腱脱位 腓骨肌腱位于腓骨远端的前方或外

8、侧 。（图5-13）,24,腓骨肌腱撕裂 腓骨长肌腱的撕裂常位于行经骰骨或跟骨的腓骨肌滑车处 腓骨肌腱沟内，腓骨长短肌腱可能同时发生撕裂，但腓骨长肌腱受损的机会比腓骨短肌为小。,25,X线平片通常没有阳性表现。少数病例的X线平片中可以见到腓骨向近端移位 磁共振影像特征与其它足踝部肌腱撕裂相同 水平面和冠状面 磁共振可显示腓骨肌滑车增生,26,拇长屈肌腱损伤,水平断面和矢状面的磁共振成像显示效果最佳 磁共振成像可显现肌腱的行径和异常，鉴别部分断裂与完全断裂，显示骨性三角等相关因素（图5-14）,27,缩窄性腱鞘炎可在距骨的纤维-骨性隧道近端造成积液 肌腱炎或肌腱部分撕裂常发生在后踝或籽骨间 肌腱

9、的完全性断裂常见于中足或肌腱远端的附着点。,28,存在的问题 magic angle effect 行经距骨支持带和穿过籽骨之间时 腱鞘积液 在部分个体，拇长屈肌腱、趾长屈肌腱与踝关节是相通的。当腱鞘与踝关节的积液量不成比例时应加以重视 。,29,足踝部韧带疾病的磁共振成像,踝关节的韧带由致密的纤维组织构成，在各种磁共振成像中均显示为低信号和周围脂肪的高信号对比明显 韧带信号的均一性相对肌腱为低 。纤维束间常存在脂肪组织，使得韧带信号显示为条纹状影。,30,正常影像,下胫腓韧带复合体 外侧副韧带 三角韧带 足踝部的其它韧带,31,下胫腓韧带复合体,下胫腓前韧带 一般在水平断面成像中观察 一张水

10、平断面片通常无法显示韧带的全长，需在连续影像中观察不同节段 图像呈现轻度的条纹状 在胫骨远端应注意与前腓距韧带相鉴别,32,下胫腓后韧带 水平断面或冠状面成像 低信号的薄带状影（图5-15）,33,下横韧带 位于后胫腓韧带的略远端，显示为一条独立的、更薄的带状低信号影，在下胫腓后韧带的前方与外踝相连。,34,骨间韧带 水平断面或冠状面 成像 轻度不规则细带状影。可以很细，也可能比较粗壮，在有些个体则可能完全见不到。,35,外侧副韧带,前腓距韧带 水平断面成像 足处于中立位或轻度跖屈位时可以见到韧带的全长 细带状影斜行于外踝和距骨颈间 （图5-16）,36,后腓距韧带 冠状面或水平断面成像 在距

11、骨外侧突水平的断面成像中表现为扇形条纹状影。信号的不均一是由韧带纤维间的脂肪组织引起的。 （图5-15B，图5-16）,37,腓跟韧带 跟骨附着部位置并不恒定，倾斜度有较大的变异 水平断面或冠状面成像偶尔可以见到该韧带的全长（图5-17） 斜冠状面成像可以获得该韧带全长的薄片状影 但一般水平断面加冠状面成像足以评估腓跟韧带,38,后踝间韧带 行于后踝关节面和外踝窝之间，是一项正常变异 冠状面成像中偶尔可以见到该韧带的高密度斜行细带状影，行于双踝间（图5-18）,39,三角韧带,水平断面和冠状面的序列成像中可以辨别出韧带的各组成部分（图5-19） 胫舟韧带 呈斜行向下，故可能需要单独的斜冠状面成

12、像。足极度跖屈位时显示效果较好。 胫距韧带深层具有一定程度的异质性，呈条纹状 。其它组成部分则均一性较好 。,40,足踝部的其它韧带,跗骨窦内的韧带 冠状面和矢状面成像可较好地显示跗骨窦与跗骨管的结构 图5-20为脂肪组织包绕下的颈韧带,41,弹簧韧带 韧带斜行并含有水平与竖直节段，故单一平面的磁共振成像难以使之显影 水平断面或斜断面成像有时可以见到跟骨、舟骨间的弹簧韧带（图5-21） 跟骨长轴呈45度交角的矢状面成像对弹簧韧带跖部的显示效果最好 斜断面成像可以显示弹簧韧带的内侧部与跖部,42,Lisfranc韧带 斜面成像中显示得比较清楚 均一的低信号带状影，斜行于内侧楔骨与第二跖骨基底间,

13、43,足踝部韧带损伤的磁共振成像,韧带撕裂 （图5-22B） 韧带影消失，韧带骨连接部的脱离，韧带增厚。 急性期的T2加权成像中，韧带周围的正常脂肪组织可能被水肿、出血的高信号所替代 。 陈旧性撕裂伤中，水肿、出血已被吸收，仅残余韧带的形状改变如 关节渗液对于外侧副韧带的急慢性撕裂有重要提示作用,44,跗骨窦综合征 一般见于内翻损伤，常伴外侧副韧带撕裂。其症状表现为后足不稳定，足外侧缘疼痛。 脂肪图像的消失，伴或不伴韧带断裂（图5-24） 相关的磁共振成像表现包括外侧副韧带、胫后肌腱损伤,45,足踝部各种软组织损伤的磁共振成像,Morton神经瘤又名跖间神经瘤，是跖趾神经在跖骨头间受压后的纤维

14、化及退变过程。该病多见于着过紧高跟鞋的妇女，常发生于第3、4跖骨间。,46,斜水平面成像的显示效果最佳 T1加权和T2加权中显示为跖骨间哑铃状的中到低信号影 在自旋回波和STIR成像中有时可表现为高信号 部分病例在静脉注射钆造影剂后可有轻度的信号增强 （图525）,47,跖腱膜炎 通常无需磁共振成像。但在保守治疗失败或腱膜撕裂后有必要进行磁共振成像。 正常跖腱膜在矢状面和冠状面的磁共振成像中表现为薄层低信号结构，自跟骨结节向前延伸。（图526） 炎症时，腱膜增厚，呈T1中等强度信号，T2高信号。跖腱膜的纤维中断提示跖腱膜断裂。 （图527）,48,跗管综合征 水平断面磁共振成像显示效果最好 可

15、观察到构成跗管的各组织结构（屈肌支持带、跟骨和距骨内侧皮质）以及跗管的内容物（胫后神经及其分支、趾长屈肌、拇长屈肌、胫后血管） 磁共振成像在诊断本病时的价值，尚缺乏充分研究,49,足踝部骨损伤,骨软骨炎 目前认为该病是由于一种或多种创伤性因素造成的骨软骨骨折移位，伴或不伴骨坏死。 足背伸时的内翻损伤可造成距骨头外侧缘的骨软骨损伤 跖屈、外旋位的踝内翻损伤可导致距骨颈后内侧损伤,50,I度限于软骨下骨，关节软骨任完整 （图528） II度关节软骨及软骨下骨的骨折伴不完全移位。 （图529） III度上述骨折后的完全移位。（图530） IV度骨软骨折块完全离开原位，进入关节深部。,51,治疗原则

16、当关节软骨完好，病灶稳定且仅有活力时，可行保守治疗 ，目的在于促进血管再生、局部愈合，防止骨折块的移位。 关节软骨面不平整，折块不稳定或有坏死时，需手术清除病灶,52,从影像学检查中，我们希望获得以下信息 病灶的部位与范围 表面关节软骨的完整性与连续性 骨折块的活力 骨折块在原始位置上的稳定性或愈合程度 若折块移位，还须显示折块在关节腔内的位置,53,折块与原位的交界面信号 T2低信号愈合与稳定 高信号存在积液，不稳定；或存在肉芽组织 关节内钆造影有助于鉴别,54,骨折块本身的信号强度也具有临床意义 各种脉冲序列下的低信号提示坏死。T1高信号则说明骨髓具有活力。,55,骨坏死 在足踝部，最常见

17、的是距骨颈骨折后的骨坏死,56,距骨在创伤后的缺血坏死 双线征：在质子加权成像和T2加权成像中显示得更为清楚，表现为相互平行的一条高信号带与一条低信号带。 距骨的非创伤性缺血坏死小的低信号灶，周围存在广泛的骨髓水肿。,57,跗舟骨坏死 第二跖骨头 坏死（Freiberg病） （图-33） 第一跖骨的籽骨坏死,58,骨折 磁共振成像可用于评估复杂的跗骨骨折，或评估骨折合并的软组织损害 磁共振成像的敏感性优于平片，特异性高于同位素成像 创伤后急性期的骨折线在磁共振图像中显示为低密度线状影，周围有岛样的水肿出血区域,59,CT对于评估踝关节区域的复杂骨折和跟骨骨折时特别有效。 （图5-34）,60,

18、骨挫伤 T1加权成像中显示为网状或岛状的低信号影 T2加权和脂肪抑制像中显示为高信号（图5-35） 其表现可能与骨小梁的微骨折和髓内水肿出血有关,61,足踝部感染性疾病 糖尿病足病,糖尿病人足部的脉管炎、感染和神经性关节病总称糖尿病足病 临床表现主要为软组织溃疡、脓肿、骨髓炎、脉管炎、组织坏死、窦道、蜂窝织炎和神经性关节病。,62,X线表现包括增生性或萎缩性神经性关节病，骨髓炎后的骨破坏，软组织水肿，皮肤溃疡 同位素骨扫描对于对肌肉骨骼系统感染的诊断具有高敏感性，若联合运用几种核素时可提高诊断的特异性 超声成像可用于检测潜在的可引流的软组织积液,63,磁共振成像对肌肉骨骼系统感染各项表现（蜂窝

19、织炎、软组织脓肿、骨髓炎）的诊断和分级具有高度敏感性。和同位素骨扫描相比，磁共振成像具有更高的特异性和空间分辨力，且无损伤。 （图5-37）,64,急性骨髓炎在T1加权成像中表现为骨髓信号强度的减低，在T2和STIR成像中信号增强。 软组织脓肿在各种序列中表现为液体形态的高信号，带有低信号的边缘。后者可能来自于脓肿壁。（图5-38） 蜂窝织炎表现为广泛浸润于皮下组织的异常信号，有时甚至侵犯到深筋膜。（图5-39） 静脉注射钆造影剂软组织脓肿的壁可获得信号增强 ，以此鉴别肿瘤,65,滑膜炎常侵犯糖尿病患者足踝部肌腱和关节，表现为关节或腱鞘内的液体样信号。（图5-40） 神经性关节病表现为骨的碎裂

20、，关节脱位，皮质和骨膜增厚，关节融合，软组织肿胀。在各型骨关节改变的T1与T2加权像中，骨髓都显示为低信号。（图5-41）,66,非特异性关节炎,X线平片通常无特异性，仅能提示炎症的存在,67,磁共振成像 能在平片表现出现之前发现骨与软组织异常 血管翳主要由纤维组织构成，在普通磁共振成像中的信号强度与关节液相同。静脉注射钆造影可增强血管翳信号。 慢性血管翳中的含铁血黄素沉积在各种成像序列中均显示为局灶性的低信号影。 评估韧带与肌腱断裂，滑囊炎，关节软骨肥厚，风湿结节，跖腱膜炎，痛风石等 合并症,68,小儿足踝部疾病的磁共振成像,先天性马蹄内翻足 Kite角 X线平片的前后向投影和外侧投影中跟骨

21、与距骨的角度 磁共振成像显示，骨化中心与软骨原基的纵轴存在轻微的夹角，其度数随年龄的增长而减小。,69,半肢骨骺发育不良症 诊断通常基于X线平片 距骨和胫骨远端畸形，点状钙化及相邻关节面的受压变形 磁共振成像显示病灶的范围，骨骺来源和关节面异常，有助于手术方案的制定。（图5-43）,70,跗骨联合 跗骨联合可能源于两块跗骨间的正常分化失败，最常见于距骨、跟骨间和跟骨、舟骨间。在十到二十岁间开始出现疼痛、足强直和扁平足畸形。体征可有足活动范围减小，足畸形和腓骨肌痉挛,71,平片初步评估 直接证据骨性融合、表面不规则与硬化、距骨和跟骨的硬化边缘在侧方投影中相连续、中距关节面和后距关节面失去正常的平

22、行关系 间接证据距骨背侧的鸟嘴样突起、后距关节面狭窄、距骨外侧突变圆、中距关节面不显影和前距关节面不对称 CT运用较广泛（图5-44）,72,磁共振成像补充手段 骨性联合相邻骨的骨髓连续 软骨联合相邻骨之间失去关节间隙和液体，出现软骨信号 纤维联合相邻骨间的中等到低信号影和关节异常,73,肿瘤和肿瘤样病变的磁共振成像,74,软组织肿瘤,多数肿瘤在T1加权成像中的图象倾向于低信号，而在T2加权中倾向于高信号 良性肿瘤多显示为较小的信号均匀的图像 恶性肿瘤图像通常较大，至少在T2加权中信号不均,75,无论良恶性肿瘤，其边界多不清晰 钆造影能同时使良、恶性肿瘤图像增强，且良性肿瘤中的信号增强也并不均

23、匀,76,软组织囊肿 X线平片不显影，或显示为无特异性的软组织肿块 CT不连续的软组织肿块，边界清楚，衰减系数与水相近 磁共振T1边界清楚强度均匀的低信号肿块，T2高信号。（图5-46） 超声廉价，高效,77,跖纤维瘤 病灶通常有清晰的浅层边缘（与皮下脂肪相邻）与深层边缘（与肌肉相邻）。 肿瘤的信号强度取决于细胞成分与纤维成分的多寡 在T1与T2加权成像中，病灶信号不均匀，强度与周围肌肉组织相同或略高。 （图5-47）,78,色素沉着性绒毛结节状滑膜炎,病理特征为滑膜炎性浸润及含铁血黄素沉积。常发病于2050岁，可表现为局灶性肿块或侵犯整个关节间隙。腱鞘巨细胞瘤和本病的组织病理相似,79,PV

24、NS和腱鞘巨细胞瘤在磁共振中表现为低信号影，其间混有T1低信号影和T2高信号。（图5-48） 有时在病灶中可见到T1高信号，可能是脂肪或滑膜出血的影像 关节渗出在T1加权中显示为低信号，在T2中显示为高信号,80,血管瘤,病灶常位于肌肉内部，边界不清 肿瘤的脂肪成分在T1加权中构成高信号。其纤维隔在T2成像中形成高信号的条纹状表现。（图5-49） 信号空白区可能来自于血栓、钙化或骨化,81,滑膜肉瘤,T1加权中呈低信号的软组织肿块影，在T2中呈高信号 多数滑膜肉瘤存在内部间隔，呈多房性，信号相对不均 有时也可在磁共振中见到信号均匀类似积液的滑膜肉瘤 肿瘤内部的钙化在各种序列的磁共振成像中呈低信

25、号。内部坏死和囊肿形成可构成液平。,82,骨肿瘤,对于骨肿瘤，平片和CT能提供诊断所需的多数信息。磁共振成像的价值在于评估肿瘤对髓腔和相邻软组织的侵犯 。,83,单纯性骨囊肿,多见于跟骨，位于两个小梁区之间 肿瘤内的液体成分在T1加权中呈低信号（图5-50），在T2加权中呈高信号。还可见到低信号的纤维隔。,84,动脉瘤性骨囊肿（ABC）,其内部常可见到间隔和小室，以及出血所造成的液体与液平 （图5-51）,85,骨内脂肪瘤,通常见于跟骨 X线和CT地图样侵蚀和细的硬化边缘，病灶位于跟骨的前三分之一，两个骨小梁区之间的三角地带。病灶中央可有钙化，有时可见皮质膨胀。,86,磁共振成像 信号强度与脂

26、肪相仿、边界清楚的病灶，内部可见钙化的低信号。囊性区域在呈T1低信号和T2高信号 。 脂肪信号是本病的诊断依据，并有助于和该部位其它良性肿瘤的鉴别。,87,巨细胞瘤,多见于胫骨远端、距骨和跟骨 平片和CT 边界清楚、膨胀性、溶骨性、地图样病变，无硬化边缘，不侵犯软骨下骨,88,磁共振 膨胀性的轮廓，常带有低信号边缘，但后者并不等同于平片中的硬化边缘。 由于反复的内部出血、隔和囊室形成，肿瘤内部信号常不均匀。可有液体和液平影，类似于动脉瘤性骨囊肿。有时还可见到合并动脉瘤性骨囊肿的巨细胞瘤。 有助于判断肿瘤的血管和软组织侵犯情况。,89,骨样骨瘤,多见于胫骨远端和跗骨，尤其是距骨 X线小的透亮区，若来源于皮质还可在病灶周围见到反应性硬化。海绵状骨软骨瘤常无硬化灶。 CT可用于肿瘤的经皮定位和切除 平片结合同位素骨扫描和CT能够清楚地显示病灶的位置和大小,90,磁共振为T1低信号影和T2高信号影。病灶周围有广泛的骨髓和软组织水肿，有时甚至可掩盖病灶。（图5-53）,个人观点供参考，欢迎讨论,