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1、1,从最新指南看ASCVD管理新理念,邱原刚 教授 浙江省中医院,2,既往循证探索，始终聚焦于胆固醇,LDL,3,直到2013年，ASCVD重新被指南关注,2013 ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南,Neil J. Stone,ASCVD 第一次出现在指南的标题,4,ASCVD :让我们更关注胆固醇相关疾病,ASCVD skvd Atherosclerotic Cardiovascular Disease,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dict
2、ionary,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. http:/www.merriam-,2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）,-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音,5,ICD-10对ASCVD的诊断分类（2007）,缺血性心脏病 (I20-I25) I20 ：心绞痛 I21 ：急性心肌梗死 I22 ：并发性心肌梗死I23 ：急性心肌梗死的某些即
3、期并发症I24 ：其它急性缺血性心脏病I25 ：慢性缺血性心脏病,期待更新,6,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014 NICE guideline,7,2014 NICE guideline,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendatio
4、n(draft),2013 IAS positioning paper,8,2013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注,2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议） 实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一,IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题 成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,9,2013 IAS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险,一级预防的目的，是防止新发动脉粥
5、样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,10,2013 IAS建议与既往指南的一致之处,继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用 一如既往地推荐L
6、DL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物 继续强调生活方式干预是基石,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,11,IAS建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策,MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预； CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物,生活方式干预为首要策略,（一级预防）,当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,12,针对二级预防
7、人群，ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平,理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L) 大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平 当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,13,2014 NICE guideline,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,2014 NLA DYS management recommen
8、dation(draft),2013 IAS positioning paper,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,14,2013 ACC/AHA指南：直击ASCVD事件,2013 ACC/AHA胆固醇管理指南,指南的制定基于循证证据： 循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析 排除：观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,15,制定指南的目的直指ASCVD风险降低
9、,关键问题1: 在ASCVD二级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？,Who should get which therapy at what intensity 谁应该接受哪类药物 的何种强度的治疗？,关键问题2: 在ASCVD一级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？,关键问题3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂 管理中，哪些因素影响调脂药 物的疗效及安全性？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,16,2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者,1. 临床存在ASCVD者,指南明确
10、了4类他汀获益人群,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3. 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC: 70-189mg/dL 者,4. 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC: 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5%者,17,否,否,否,是,是,是,是,是,临床确诊ASCVD,LDL-C 190mg/dl,DM 40-75岁,年龄 75岁启动高强度他汀,年龄75岁或不适合高强度他汀 启动中强度他汀,启动高强度他汀,启动中强度他汀,10年ASCVD风险7.5%， 启动高强度
11、他汀,10年风险7.5% 和40-75岁,启动中或高强度他汀,4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,一旦确诊ASCVD，年龄75岁即可立即启动高强度他汀治疗,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,18,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,19,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA chol
12、esterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014 NICE guideline,20,2014年NICE血脂管理指南,针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群 内容涉及： CVD的风险评估 CVD一、二级预防的调脂治疗,2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,21,重
13、视CVD一级预防的风险评估,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,22,CVD一级预防中的他汀治疗,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,启动他汀治疗用于CVD一级预防的前提：生活方式干预无效或不足 10年CVD风险超过10%（QRISK2 评估）的患者采用阿托伐他汀20mg治疗作为一级预防,阿托伐他汀 20mg,23,CVD二级预防中的他汀治疗,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,24,CKD患者的一级预防和二级预防,如果CKD患者非HDL-C降幅未达4
14、0%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量,CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意,降幅未达40% eGFR30,降幅未达40% eGFR30,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,25,阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位再次得以肯定,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,26,NICE指南与ACC/AHA指南相比，关键的异同之处,重视CVD一级预防风险评估，但二者采用的风险评估工具不同 不再设定LDL-C或
15、非HDL-C靶目标值，而以CVD10年风险10%作为启动他汀治疗的节点 阿托伐他汀在总体人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一级和二级预防中，均被作为一线推荐,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,27,2014 NICE guideline,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2013 IAS positioning paper,2014 NLA DYS management recommendation(draft),28,2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）,由美国
16、血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定 最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南 证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,https:/www.lipid.org/patient-centered,29,相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识,继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的,强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节,强调生活方式改善是基石,强调他汀治疗是主要手段,强调临床决策应以患者为中心,https:/www.lipid.org/patient-centered,30,相
17、比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处,风险评估工具不同,ASCVD危险分层,保留血脂目标值,治疗流程不同,2014 NLA 指南,2013 ACC/AHA 指南,https:/www.lipid.org/patient-centered,31,ASCVD风险评估工具不同,https:/www.lipid.org/patient-centered,32,NLA指南强调ASCVD危险分层方案,低危,中危,高危,10 年冠心病风险性10,糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时存在3 个主要ASCVD 危险因素 10 年冠心病风
18、险性10,极高危,确诊ASCVD 糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害,伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素,https:/www.lipid.org/patient-centered,33,继续保留降胆固醇目标值,ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,https:/www.lipid.org/patient-centered,34,生活方式调整流程,开始生活方式治疗,评估致动粥胆固醇反应 若未达标，可强化生活方式治疗,评估致动粥胆固醇的反应 若未达标，可考虑增加药物治疗,监测生活
19、方式治疗的依从性,6周,每4- 6周,6周,强化体重管理和体力活动 考虑咨询营养师,强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入 鼓励中等体力活动 若超重或肥胖鼓励减重 考虑咨询营养师 加强第一次就诊的推荐 考虑增加植物固醇 增加粘稠纤维 考虑咨询营养师,https:/www.lipid.org/patient-centered,对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展,35,药物治疗流程,起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）,若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗,若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家,监测疗效，依从治疗,6周,每4-
20、 6周,6周,https:/www.lipid.org/patient-centered,若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗 合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值 考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标,*不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC/AHA指南,36,NLA指南（草案）可能更适用于临床,更详细的内容请等待正式版的推出！,37,综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致,共同理念,针对高危ASCVD患者者，必要时需强化,降低ASCVD事件，他汀是首选,核心目标：降低ASCVD事件,38,ASCVD对
21、临床的意义,对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理,对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案,对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性,39,3.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素,中-高强度他汀 LDL-C目标值100mg/dL,2.糖尿病：,糖尿病+ASCVD 糖尿病+高胆固醇血症+1危险因素,中-高强度他汀 LDL-C目标值70mg/dL LDL-C目标值100mg/dL,1.确诊的ASCVD：,急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定/不稳定心绞痛 冠脉或其它血管重建手术 缺血性卒中/TIA 动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)
22、,中-高强度他汀 LDL-C目标值70mg/dL,疾病管理 患者教育,回归临床，直击ASCVD从识别-治疗-管理,疾病管理 患者教育,疾病管理 患者教育,1. Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,2 Diabetes Care Volume 2014;37Suppl1:S14-80,3. https:/www.lipid.org/patient-centered,40,我国ASCVD管理策略，有待进一步本土化,新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将减少ASCVD事件为目的提高到前所未有的高度 变革治疗理念，从聚焦减少ASCVD事件让临床医生关注胆固醇的管理 回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南，使之更符合我国国情 关注ASCVD，管理疾病的总体风险,41,谢 谢！,个人观点供参考，欢迎讨论,