呼吸机基础知识笔记.ppt

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1、机械通气基础知识 中山市中医院ICU林 呼吸概念及其意义： 机体与外界环境之间的气体交换过程. 呼吸过程： O2 CO2 O2 CO2 肺 血液循环 组织细胞 肺通气 肺换气 气体运输 组织换气 外呼吸 内呼吸 肺容量 人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg)35(1220) 每分通气量(Lmin)20(610) 肺活量(mil/kg)1015(6575) 第1秒钟用力呼气量(mlkg)-196-245(-735-98) 生理死腔气量潮气量 06(025 04) 气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05)107kPa) P(A-a)D02(吸氧浓度10)a4

2、660kPa(3386kPa) PaC02b)678kPa(4660kPa) 循环指标 心输出量(Lmin)2 心脏指数L(minm2)12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) 什么是呼吸机? 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部， 将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系 统完成通气的装置生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常 生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能， 减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置 力学的定义 呼吸机发展历史-负压 1928年研制成的“铁

3、肺（ironlung）”，这种呼吸机的使用 使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于当时脊髓灰质 炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发 展. 呼吸机发展历史-正压 正压呼吸机-高级打气筒 靠自身动力和控 制能力来实现呼 吸功能的机器。 精密的电子气 泵！ 负压呼吸机VS正压呼吸机 负压缺点不能接受： 一、是疗效极低，其治疗呼吸衷竭的总死亡率高 达80%，对战伤所致的急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）的治疗未获成功； 二、是气道管理困难，气道分泌物难以排出； 三、是不能应用于外科手术麻醉中。 气管插管有个气囊，气囊压力应在25 -30cmH2O（指南上是25-30cmH2O， 但有的资

4、料是小于25cmH2O），我 们一般用注射器往里面注气7-10ml就 行，不需常规定期放气，但需常规监 测气囊压， 时间触发 IPPV 小结： 一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压 力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms， 一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原 则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1- 3cmH2O或12L/min。 容控 压控 容 控VS压控 容控：潮气量、吸气流速/流速波形、 通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 压控：吸气压力、吸气时间、 通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 容 控吸气时间调节 自动变流(au

5、toflow) 当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的气道压 力变化幅度在3cmH2O,不超过报警高压限-5cmH2O, 适用于各种VCV的各种通气模式. 是VCV吸气流速的一种 功能,根据当时的肺顺 应性和阻力及预设潮气 量而自动控制吸气流速 (似递减波形),在剩余的 吸气时间内以最低的气 道压力输送潮气量. 压控-吸气时间设置 呼吸模式-A/C CV(即IPPV控制通气)：吸气动作由呼吸机触发 （时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预 设值。包括VCV和PCV。 AV（即SIPPV辅助通气）：吸气动作由病人触 发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决 定，其他通气参数由呼吸机决定。 A/C

6、：是将CV和AV特点结合起来。简单地说， 当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预 设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同 类型呼吸机的设置可能会不同。 呼吸模式- IMV IMV（间歇性指令通气） 病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置 潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就 是Spont+IPPV模式。 10S 10S IPPV Spont Spont IPPV Spont IPPV 时间 压力 IMV频率=6次/分 SIMV（同步间歇性指令通气） 与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实 际上就是Spont+同步IPPV模式。 Tb TmT

7、s TmTs Tb 压力 时间 0或 CPAP/P EEP PIM SpontSpont VIM Spont Tm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为 Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无 PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直 至Tb 结束。 呼吸模式-S IMV SIMV SIMV有三种形式: A(assiit).C(control).S(spont)，这里有时间窗这 个概念，如果在时间窗外病人触发了呼吸，那 这次呼吸就是S，潮气量的产生数值由病人自 己的努力加上psv辅助的大小量共同决定。如 果在时间窗里病人触发了呼吸，那

8、这次呼吸是 A，潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里 病人都没触发呼吸，那机器按设定的时间点送 一次气，这次呼吸是C，气量就是设定的。其 实后面两种送的气量是一样，只是机器表示的 不同，一种是A，一种是C。 A/C和SIMV A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率 为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样 的，都是给病人12次/分的VIMB。 在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机 就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频 率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是病人触发的 强制通气PIMB。 而SIMV

9、模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时， 这22次里只有12次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也 是病人自主呼吸触发的，即病人触发的强制通气PIMB）是强制 通气，其余10次则是病人的自主呼吸。 因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。A/C和SIMV病人 在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率 ，在A/C时就都会是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。还举 例说，呼吸机上显示都是20次/分，设定的最低频率都是10次/ 分。 呼吸模式-PSV PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提， 每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、

10、呼 气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25% 时压力支持停止。 压力支持水平 PEEP 触发水平 0 25%峰流速 与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定 压 力 流 速 BIPAP （双相正压通气模式） 附加通气模式 （1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利 用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼 吸过程中气道保持正压。 （2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中， 给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变 化。 PIM Spont Spont VIM Spont PIM 0 时间 压力 PEEP/CPAP P

11、EEP CPAPCPAPPEEPCPAP PEEP SIMV PEEP和CPAP 比较 PEEPCPAP 控制/辅助通气时应用自主呼吸时应用 利用阀门产生呼气末正压吸气和呼气时均给予正压气 流产生持续正压 静态正压动态正压 FRC（功能残气量）增加相 对较少 FRC（功能残气量）增加相 对较多 对血流动力学影响大对血流动力学影响小 与呼吸有关的几个参数 参数定义关系参考值 呼吸频率每分钟呼吸次数(f)15次/分（或低于 自主2-4次） 吸气时间每次吸气所占时间(Ti)0.8-1.2s（尽量4L/min 吸气流速吸入气体的流动速度 (Flow) = Vt/ Ti40100ml/h（自 主呼吸者：

12、60） 常用参数设置 一、呼吸频率（f）：CMV或A/C模式按照正常人呼吸频率设置，SIMV模式控制呼吸 的频率应小于15次/分（若高于15次/分，则与A/C模式一样）。 二、吸入氧浓度（FiO2）：50-60%，在满足病人需要情况下，尽可能降低氧浓度。机 械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP 水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290% ，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；应保 持最低的FiO2。 常用参数设置 三、呼气末正压（PEEP）：通过增加功能残气量

13、，可 增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增加 闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压 力、防止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼 气末正压。按压力-容量曲线下拐点以上2-3cmH2O设置 PEEP。 也可从3-5cmH2O开始，20-30分后测PaO2，如达不到预 计氧合目标值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高，最高 不超过15cmH2O。 大多数病人可在机械通气开始时至少使用3-5cmH2O的 PEEP。 胸部或上腹部手术病人，术后机械通气采用3-5cmH2O 的PEEP，有助于防止术后肺不张和低氧血症。ARDS可用 较大PEEP，COPD及哮喘用较小的PEEP。

14、 常用参数设置 四、吸呼比（I：E）：1：1.51：2，吸 气时间0.8-1.2秒。吸气时间长，可提高平均 气道压，改善氧合，但病人不易耐受，而 且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压 ，加重对循环干扰。 常用参数设置 五、触发灵敏度：压力触发为-0.5到- 1.5cmH2O，流量触发为2-5升/分。流量触 发比压力触发敏感，呼吸机反应时间较短 ，更易实现人机同步，流量触发较压力触 发能明显减低患者呼吸功，故流量触发较 常用；但若触发敏感度过高，会引起与病 人用力无关的自动触发，若设置触发敏感 度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消 耗额外呼吸功。 常用参数设置 六、峰流速：40-60L/min之

15、间，流速波形常 用减速波。容控时才需要设置流速，压控 不需设置。 常用参数设置 七、潮气量（VT）：6-12ml/kg 监测 1、气道峰压（PIP）：指呼吸机送气过程中的最高压力，容量 控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和 气流模式，压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水 平接近。一般限制在45cmH2O内，减少气压伤。 与吸气峰压相关的报警有两种： 压力过高报警。如果突然出现气道压过高报警，一般考虑气道 阻塞，如管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清 除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设 定值不合适。 出现气道压过低报警。最常见的原因就是漏气，因此要详细检 查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气 管导管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视 的情况发生。 监测 2、平台压力：在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所 下降，形成一个平台压，反映肺泡峰压。吸气末平台压不超过30- 35cmH2O，若超过，应减少潮气量。 3、平均气道压（MAP）：其意义在于它对循环功能的影响，应尽 量低于25cmH2O。