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1、“早期肺癌”的诊断与筛查,一个概念问题,早期肺癌的诊断 肺癌的早期诊断,肺癌患者的预后发生了巨大的变化,分子分型的诊断给晚期肺癌的治疗及预后带来了革命性的改变-肺癌是慢性病的概念-即将成为现实！ 肺癌的筛查已经写入了规范 “早期肺癌”的诊断+规范化治疗-改善肺癌预后的关键！,“早期肺癌”诊断的关键,利用现代医学的诊断技术，在“人群”中发现“早期肺癌”的患者-“筛查”技术-从无症状人群中发现！ “人群”-“高危人群” 利用现代医学的诊断技术，在有症状的人群中，缩短诊断延误时间，发现肺癌患者-“肺癌的早期诊断”,低剂量CT筛查减少肺癌死亡率：NLST 研究,国家肺癌筛查研究（National Lu
2、ng Screening Trial, NLST）由美国国立癌症机构（National Cancer Institute, NCI），美国癌症治疗诊断、癌症影像项目申办。 从2002年8月到2004年4月，共入组了53454个高危患者，筛查从2002年8月持续到2007年9月。随访截至2009年12月31日。 入组患者的特征要求（高危患者的定义）： 5574岁 至少30包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于15年 不能入组的条件： 如果以前曾诊断为肺癌 最近18个月内曾接受胸部 CT 检查 咯血 最近1年不明原因体重下降 6.5 公斤,2011 WCLC M26 NEJM Jun 29,
3、 2011,结果,CT筛查组肺癌死亡率：247/10万年。 X线筛查组肺癌死亡率：309/10万年。 CT筛查组肺癌死亡率下降20%（95%CI，6.8-26.7） 低剂量CT筛查减少一例肺癌死亡的操作数目是320次。 低剂量CT筛查组死亡总数：1,877；X线组2,000。 CT筛查组全因死亡率下降6.7%（95%CI，1.2-13.6）。,X线胸片,传统方法是X线胸片检查，但常易漏诊，主要有两方面的原因： 周围型小肺癌与病灶周边肺组织对比度差； 正位胸片上，肺组织与纵膈、心脏及膈肌有重叠。,CT检查,GGO (非实性): 磨砂玻璃样. 混合性(部分实性): 结节含有GGO和实性组织两部分
4、实性结节(软组织): 结节内难于见到支气管血管的征象,低剂量CT的优势：,经常能发现单纯X光照片死角如纵隔、肺门、横膈重叠部位的肺癌。 还能在这些死角以外的肺野内，发现过去单纯X光照片难以发现的微小腺癌 。,胸部X光,低剂量螺旋CT扫描优势：,低剂量螺旋CT是对肺部筛查有助于发现早期肺癌，特别是周围型非小细胞肺癌，其诊出率约为胸片的10倍。可发现肺部1mm的结节，是早期肺癌诊断的“金标准”.低剂量螺旋CT扫描,获得图像质量和常规剂量扫描差异不大,且患者所接受辐射剂量降低90%,肺癌高危因素,低剂量螺旋CT用于肺癌高危人群筛查,肺癌筛查的频率,肺癌的诊断方法,体格检查,检出体征,观察纵隔、进行纵
5、隔淋巴结活检,检查肿瘤部位、大小和数目,检查胸壁侵犯、纵隔淋巴结病变、远道转移,淋巴结分期,检查激素分泌的变化情况以及肺癌的血液学表现,明确肿瘤部位、取活检,胸部 X线检查,CT 扫描,PET 扫描,实验室检查,支气管镜,纵隔镜,FNA,细胞学检查,FNA,细针穿刺活检; CT, 计算机体层扫描;PET, 正电子发射体层扫描,PET-CT是否优于普通CT ? FDG-PET诊断早期肺癌的准确性,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究背景与目的,研究背景 NCCN推荐对疑似NSCLC的患者使用FDG-PET诊断 在荟萃分析中FDG-PET高度准
6、确：敏感度达94%；特异性达83% FDG-PET在单个中心的案例和地方性真菌性肺疾病中开展得较差 研究目的： 评估全国接受临床I期切除患者中FDG-PEG诊断NSCLC的准确性 检查不同入组城市间敏感性与特异性的差异,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,本研究方法,前瞻性研究的次要分析 人群： Z4031符合条件患者 接受FDG-PET扫描的682例患者 结果分类： 癌症 病理学报告 PDG-PET分组：回顾放射科医师的报告,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,FDG-PET亲和力分类,研究结
7、果：FDG-PET,敏感性：82% (95%CI=79%-85%) 特异性：31% (95%CI=23%-40%) 阳性预测值：85% 阴性预测值：26% 随着病灶大小，准确性提高 80例假阳性扫描，69%为肉芽肿 101例假阴性扫描，其中11例10mm,假阴性扫描结果分析,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008. NET:neuroendocrine tumors神经内分泌性肿瘤,研究结果：FDG-PET (22),Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,肿瘤大小与FDG-PET结果,Grogan EL
8、, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,P0.001,研究结论,在临床I期患者中，FDG-PET诊断NSCLC的情况差强人意，敏感度82%，特异性31% 应当谨慎使用 应当探索原因 绝大部分假阳性结果为肉芽肿 不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异 FDG-PET的准确度随病灶大小改善，2cm病灶的准确性50% 优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,肺癌的常用诊断方法 (2),传统白光支气管镜 是诊断肺癌最常用的工具 对癌前病变诊断仍有局限性 激光诱导荧光内窥镜 采用激光激发支
9、气管上皮细胞产生自发荧光,并将正常组织和异常组织的红色和绿色荧光强度差放大 绿色荧光通常明显强于红色荧光,所以正常组织表现为绿色 在不典型性增生或癌变时,绿色荧光呈进行性衰减,而红色荧光没有变化,因此病变呈现棕色、紫色或红色 LIFE支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜所难以看到的微小病变,细针穿刺活检 检查目的 在痰脱落细胞检查、支气管镜检查均不能获取肿瘤标本时,可在CT引导下通过细针穿刺获取标本,白光支气管镜图像,LIFE支气管镜图像,普通、荧光支气管镜无痛支气管镜检查技术,例1.张XX66岁咯血来诊，胸部CT示右上肺支扩,针吸细胞学检查,对肺部病变经常规痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检
10、查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查 (Transthoracic Needle Aspiration, TTNA) 为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。 TTNA应限于不愿意接受外科手术,关注肺癌相关基础疾病，减少漏误诊,1、关注HPV与肺鳞癌的关系,支气管乳头状瘤病，是呼吸系统少见的良性肿瘤，有一定恶变倾向。目前认为其发病与HPV感染有关，文献报道，在全世界其发病约占所有肺部肿瘤的0.38%，占肺部良性肿瘤的7%-8%。,与肺癌的关系,有报道：近50%的单发支气管乳头状瘤最终导致肺癌； 2%3%的RRP患者可发生恶变，恶变者多为有长
11、期病史者(病史多超过10 年)； 其共同特点为：婴幼儿期确诊，因病重而反复手术或气管切开，在20岁左右恶变为鳞癌，恶变后多在短期内(平均4 个月)死亡。 发生播散或恶变的高危因素有放疗(儿童)、吸烟(成人)、气管插管及肺实质内病变等。有以上高危因素者15%左右可发生恶变。,起源于有HPV感染和乳突状瘤病的18岁男性的鳞癌，有明显的空洞,关注慢性阻塞性肺疾病合并肺癌,COPD与肺癌关系,吸烟者合并COPD，肺癌发病率增加4.5倍 有50-90%肺癌患者为吸烟COPD者 ； COPD患者随访14.5年，33%死于肺癌； COPD相关肺癌类型-鳞癌仍然是欧洲最常见的组织学类型 除吸烟以外，生物燃料燃烧烟尘也是COPD合并肺癌的原因,总 结,开展“筛查”，提高早期诊断意识，发现“早期肺癌”患者，避免延误诊断； 关注肺癌相关疾病， “诊断早期肺癌”和“早期诊断肺癌”,