提高护理记录书写合格率暖暖圈.ppt

1、暖暖圈提高护理记录书写合格率 微创科 刘婷婷1暖暖圈简介目录 CONTENT无德者不能为医，有品者方能济世主题选定活动计划拟定现状把握目标设定目标解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进08010902100311041205062暖 暖 圈 简 介01无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世3暖暖圈简介圈成立日期2019年2月22日圈的口号一颗心，两只手，让我们用技术和爱心，托起病人的生命与希望。圈长刘婷婷指导员李亚娟圈员祁康宁刘栩攸刘倩倩齐贺活动主题提高护理记录书写合格率提高护理记录书写合格率活动时间2019年2月22日-09月30日4小组成员我们共同奉献，我们共同

2、围绕于一个每一个成员能够为之信服的目标；我们共同挑战、相互协作，平等分享工作成果；我们有激情、活力、有理想、有野心；我们共同承诺、共同承担，努力为广大患者提供更优秀、贴心的服务，努力打造优质医院的招牌指导员：李亚娟指导员：李亚娟圈长：刘婷婷圈长：刘婷婷圈员：刘倩倩圈员：刘倩倩圈员：刘栩攸圈员：刘栩攸圈员：齐贺圈员：齐贺圈员：祁康宁圈员：祁康宁5圈员简介职务姓名年资（年）职称学历分工指导员李亚娟21主管护师本科监督管理、辅导圈长刘婷婷15护师专科分配任务、组织圈会圈员祁康宁16副主任护师本科计划、调查、实施圈员刘栩攸9护师本科计划、调查、实施圈员刘倩倩3护士本科记录、调查、实施圈员齐贺1护士中专

3、计划、调查、实施6圈名拟定候选圈名候选圈徽得 分结果暖暖圈17向日葵圈12齐心圈 11给力圈9温馨圈9本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员对每一项都要评分，5分最高，3分普通，1分最低），暖暖圈获得票数最多，最后圈名确定为暖暖圈。7圈名及圏徽的寓意代表温暖、关爱。让我们用我们温暖的双手，温暖他代表温暖、关爱。让我们用我们温暖的双手，温暖他人的心。护患沟通最重要的是心灵的沟通，我们需要人的心。护患沟通最重要的是心灵的沟通，我们需要用心沟通，用我们的实际行动去更好的去为病人服务。用心沟通，用我们的实际行动去更好的去为病人服务。粉色代表用爱心呵护病人受伤的心灵，陪伴病人度过粉色代表用

4、爱心呵护病人受伤的心灵，陪伴病人度过最艰苦时期，给予充足信心早日康复。十字中的双手最艰苦时期，给予充足信心早日康复。十字中的双手代表护士以病人为中心，从点滴做起，用充满热情、代表护士以病人为中心，从点滴做起，用充满热情、奉献的手奉献的手携手病人走向健康携手病人走向健康。暖暖圈8主 题 选 定03无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世9主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提案人提高护理记录书写合格率15202015701祁康宁降低住院患者的调床率201257442刘婷婷提高患者对口服药宣教的知晓率52089423刘栩攸提高患者对护士工作满意度9965294刘

5、倩倩u注：以评价法进行主题评价，全体成员参加评分，采用5、3、1打分，根据票选分数，第一顺位为本次活动主题评价说明 分数重要性迫切性圈能力上级政策5很重要及迫切0%50%非常符合3重要迫切51%75%符合1不重要普通76%100%无相关10主题说明提高护理记录书写合格率护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录具有着极其重要的意义。主题定义衡量指标11选题背景选题背景参考文献护理记录是医疗护理活动的重要举证资料，提高其书写护理记录是医疗护理活动的重要举证资料，提高其书写质量具有重要的作用。统计发现我院各科

6、质控扣分中，质量具有重要的作用。统计发现我院各科质控扣分中，护理记录书写错误扣分占护理记录书写错误扣分占15-20%15-20%，我科，我科为提高为提高护理记护理记录书写质量，成立了录书写质量，成立了QCCQCC小组，开展了小组，开展了“提高护理记录提高护理记录书写合格率书写合格率”的的QCCQCC活动。活动。卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发2010125号12选题意义保护患者的合法权益，减少患者对病历存疑心理。对患者而言提高工作效率和质量，减轻工作压力，增加团队凝聚力，增加相互协作能力。对护士而言提高病人对医院的满意度和信任度，减少医疗纠纷。对医院而言可以提高个人

7、专科业务水平及认真严谨的工作态度对个人而言13活动计划拟定04无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世14活动计划表WhatWhenWhoWhereHow月份周数步骤2月3月4月5月6月7月8月9月负责人地点品管工具412341234123412341234123412341主题选定计划全体圈员医生办公室小组讨论实际2活动计划拟定计划全体圈员医生办公室小组讨论甘特图实际3现状把握计划刘婷婷医生办公室查检表流程图柱状图实际4目标设定计划刘婷婷医生办公室小组讨论头脑风暴实际5解析计划全体圈员医生办公室头脑风暴小组讨论实际6对策拟订计划全体圈员医生办公室小组讨论实际7对策实施与检讨计划

8、全体圈员医生办公室头脑风暴小组讨论实际8效果确认计划刘婷婷医生办公室柏拉图雷达图实际9标准化计划全体圈员医生办公室头脑风暴小组讨论实际10检讨与改进计划全体圈员医生办公室小组讨论实际计划用虚线实施用实线15P30%D40%C20%A10%圈会议活动16现 状 把 握05无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世17护理记录书写流程新入院病人首次护理记录入院时间-入院诊断-入院方式-神智体位-既往史-手术史-生命体征-医嘱治疗原则-护理级别-饮食种类-健康宣教现病史拟施手术时间-麻醉种类-手术名称-术前准备-生命体征-术前宣教透析过程中巡视、观察手术种类-手术方式-手术经过是否顺利-

9、回病房时间-创口出血情况-管路是否通畅-引流液的颜色和量-术后医嘱处置-术后宣教患者检查异常值-医嘱用药名称、剂量、方法-健康宣教护士记录脱水量及透后体重手术前护理记录手术后护理记录特殊处置用药护理记录18护理记录标准作业程序新入院病人首次护理记录现病史手术前护理记录1819现状调查-检查表20姓名姓名 病历号病历号核核 查查 内内 容容通过通过不通过不通过1.护理记录书写客观、真实、准确。2.护理记录与实际护理记录内容相符。3.护理记录书写表述准确、语句通顺、标点正确。4.护理记录书写错误时，更改方法正确。5.电子打印记录应先修改无误后再打印。6.外文缩写正确。7.护理记录必须与医疗记录相符

10、8.抢救急危重着，未能及时书写病历者，6小时内据实补记。9.护理记录格式分类正确。10.护理记录按时限完成。11.护理记录频次符合要求。12.病情变化有记录。13.特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时进行护理记录汇总。14.护理记录按样例书写格式正确。15.护理记录内容与其他记录内容（体温单等）不相违背。16.特殊处置患者有记录。17.护理记录无错别字。核查员：现状调查21现状调查-检查结果22不合格项目错误频次所占比累计百分比病情变化有记录731.82%31.82%护理记录必须与医疗记录相符627.27%59.09%特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时进行护理记录汇总4

11、18.18%77.27%特殊处置患者有记录29.09%86.36%护理记录频次符合要求29.09%95.45%护理记录无错别字14.55%100%总计222019.3.8-2019.4.14统计微创科在这一个多月里一共检查在院及既往病历45份，其中不合格病历11份，合格率为75.56%。现状调查改善前柏拉图22病情变化有记录护理记录必须与医疗记录相符特、一级护理记录每12小时护理特殊处置患者有记录护理记录频次符合要求护理记录无错别字0123456780.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%ChartTitle错误频次累计百分比77.27%77.27

12、目 标 拟 定06无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世23目标设定（一）目标设定改善前改善后75.56%87.56%改善前护理记录书写合格率为75.56%设立总目标值为=87.56%改善幅度=12%提高12%24目标设定（二）设定理由（三）目标完成期限：2019年9月22日目标值=现状值 改善值=现状值+（1-现状值）圈能力改善重点=75.56%+（1-75.56%）60%81.8%=87.56%25现 状 分 析07无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世26要因分析马虎遗忘新护士电子病历使用不熟护理文书书写规范不健全操作流程不够完善缺乏相关管理措施缺乏监测

13、系统业务水平低护理文考核标准不完善系统设置错误电脑故障料人为何护理记录错误率高？环法责任心不强督查不足电子病历系统不完善盲目追求速度工作环境嘈杂27观察不到位护理记录规范掌握不全未及时复查应对突发事件计算机数量相对不足工作繁重易分心相关培训较少真因验证不合格病历分析原因10013796-赵纯杰10013552-王永纯10013617-高永仁10013588-贾淑芹10013624-朱国良10013563-马中山10013625-李海源10013807-耿新芝10013711-倪香芝10013812-刘彬10013705-冯杰分析2019.3.8-2019.4.14中的11份不合格病历，导致不合

14、格的原因28人力不足，工作压力大护士业务能力低电子病历系统不完善工作环境嘈杂护士可用电脑少未及时巡查及交接考核标准不完善培训少未及时复查及总结经验工作繁重易分心对 策 拟 定08无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世29对策设定问题点原因分析对策方案评价总分采纳实施时间负责人对策编号提案人可行性经济性效益性提高护理记录书写合格率人力不足，工作压力大申请配备护士、合理排班、64414刘诩攸护士业务能力低整理问题，查找原因，定期培训考核2010134205.0607.28刘诩攸对策一祁康宁电子病历系统不完善系统公布栏里设置护理记录标准模板1012527刘婷婷工作环境嘈杂改善工作环境

15、减少探视及陪伴人员，保持工作环境干净整洁68620齐贺护士可用电脑少申请配备办公电脑124422齐贺未及时巡查及交接设置巡视卡片，加强巡视,严格执行交接班制度，建立交接班本，班班签字交接1614124205.0607.28刘诩攸对策二祁康宁考核标准不完善增加示范考核制度，实施奖罚1010828刘诩攸培训少制定培训计划，按照培训计划组织学习812525刘倩倩未及时复查及总结经验值班护士对当日护理记录复查，质控护士每周核查1816144805.0607.28刘倩倩对策三刘倩倩94417齐贺工作繁重易分心申请配备助理护士、护理员对策实施与讨论09无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济

16、世31A对策设定对策一 主要原因护士业务能力低改善前：1.护理记录书写规范掌握不全，书写不规范改善计划：（1）定期组织培训。（2）整理护理记录存在的问题，进行分析，查找原因（3）质控护士定期检查（4）发现错误定期组织分析（5）护士长定期进行考核对策实施：（1）每周组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法规。（2）由刘倩倩担任护理记录质控组长，每周对护理记录书写进行检查，统计不合格情况，了解影响因素。（3）逐项列出护理记录书写不合格有关问题每周一晨会由护士长组织分析和讨论（4）针对问题，查找护理文件书写规范要求，促使护理人员更好地了解书写规范要求。将书写要求纳入每季度

17、学习内容，由护士长对新入职护士进行讲解，防止同类问题再次出现。（5）每季度由护士长对学习内容进行考核，督查学习，检查效果，结果纳入科室质控。实施负责人：刘栩攸实施时间：2019.05.062019.07.28实施地点：微创科对策处置：完成了护士相关培训和考核，在实施的过程中，对于个别薄弱的新护士加强学习培训，降低了护理记录书写错误的发生率。对策效果确认：护理记录书写知识考核试卷，由实施前平均成绩86分，提高到99分，通过实施，护士对相关知识掌握较前提高。32PDC86分99分实施前实施后对策设定对策二主要原因未及时巡查及交接改善前：巡视不到位，观察不仔细改善计划：（1）建立巡视记录单，要求严格

18、按分级护理制度要求落实巡视，如实填写记录单。（2）未按时巡视及时督导，无合理原因未巡视者落实惩罚。（3）合理排班，保证人力资源相对充足。（4）与医生沟通，医嘱有改动时通知护士（5）建立交接班本，防止遗漏特殊情况对策实施：（1）护士长带领在班护士每日2次查房，巡视分早晚接班时。（2）值班护士按护理等级巡视，一级护理1530min巡视一次，二级护理12小时巡视一次，三级护理每日巡视2次，输液病人的巡视时间为3060分钟一次。（3）建立巡视卡，值班护士定时巡视后签字（4）未按要求巡视，每次扣2分（5）巡视过程中注意观察病人病情，有效于病人沟通，及时实施健康宣教，多询问多交谈，有问题及早发现。（6）与

19、医生沟通，医嘱有改动时通知护士（7）按要求交接班，建立交接班本，交接护士签字。实施负责人：刘栩攸实施时间：2019.05.062019.07.28实施地点：微创科对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.该对策自主性比较强，需持续改进，使其常态化。对策效果确认：通过按时巡视及经常性与患者沟通搜集到更多病人病情情况，避免了病人资料采集中的错、漏现象33PDCA对策设定对策三主要原因未能及时复查，遇见错误后未总结经验改善前：改善计划：（1）严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致（2）严格查对医嘱，护理记录准确及时，不误记、不漏记（3）建立护理记录质控制度，严把书写关（4）培养良好的工作习惯

20、对策实施：病房医护人员（1）当班护士交班前完成复查。将复查列入护理记录书写流程，简历值班护士复查记录书写检查表，复查后登记。（2）科室设立纠错本，放在指定位置，每班护士主动查阅，每月科内质控会上进行总结分析，并进行绩效考核，激励护士的工作积极性。（3）加强科室质控，当班护士未及时复查或督促后未及时修改更正者每次扣2分，逐渐形成自控、护控、科控等环节，严把书写质量关。实施负责人：刘倩倩实施时间：2019.05.062019.07.28实施地点：微创科对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.该对策自主性比较强，需持续改进，使其常态化。对策效果确认：提高护士自查能力，护理记录错误率有所下降。

21、34PADC效 果 确 认10无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世改善后数据收集改善后数据收集表项目改善前改善后调查时间3月8号-4月14号7月23日-9月3日资料来源在院及住院既往病历查检病历数4558合格病历数3452合格率75.56%89.66%不合格项目错误频次所占比累计百分比病情变化有记录731.82%31.82%护理记录必须与医疗记录相符627.27%59.09%特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时进行护理记录汇总418.18%77.27%特殊处置患者有记录29.09%86.36%护理记录频次符合要求29.09%95.45%护理记录无错别字14.55%1

22、00%总计22改善后数据收集改善前柏拉图改善后柏拉图病情变化有记录护理记录必须与医疗记录相符特、一级护理记录每12小时特殊处置患者有记录护理记录频次符合要求护理记录无错别字0123456780.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%错误频次累计百分比病情变化有记录护理记录必须与医疗记录特、一级护理记录每12小特殊处置患者有记录护理记录频次符合要求01234560.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%错误频次累计百分比有形成果目标达标率进步率无形成果评价项目活动

23、前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均和谐程度102.5184.52.0积 极 性133.3164.00.7责 任 感112.8133.30.5沟通配合153.8184.50.7愉 悦 感133.3164.00.7凝 聚 力164.0184.50.5解决问题能力184.5205.00.5品管手法164.0174.30.7注：由圈员4人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为20分和谐程度积极性责任感沟通配合愉悦感凝聚力解决问题能力品管手法0510152025活动前后圈能力评价活动前合计活动前平均活动后合计活动后平均标准化11无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世标准化1.护理

24、记录应从护理观察的角度，动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容有：生命体征、手术时间、死亡时间、并且变化时间、伤口情况、引流量、引流液性质、压疮大小等描述。必须跟医生病历记录相吻合。2.特殊治疗或特殊用药记录，包括患者病情变化、药物剂量、给药途径、观察效果反应等。特殊用药必须写明具体用量，单位记录应准确。按问题-处理措施-效果评价方式记录。3.手术患者手术当天返回病房应及时记录一次，当日重点记录患者返回病房时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种引流管道及引流情况、疼痛评估、护理措施（包括麻醉、手术护理常规的重点措施），然后按医嘱、麻醉、手术护理常规要求记录当日上、

25、下夜班应各记录一次，以后根据病情、医嘱观察内容要求记录。4.24小时总结按实入量记录，对危重抢救病人，需要准确记录出入量者，为了保证记录准确，对当班总结前加入而总结时未输完的液体要求记录实入量，余下的在记录中进行交班，由下班进行记录和统计。检讨与改进12无 德 者 不 能 为 医，有 品 者 方 能 济 世检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向 主题选定 根据科室实际情况发现问题，选出的主题与临床护理工作息息相关，迫切需要解决。科室的质量改进内容是存在的，需要激发大家积极主动参与管理，并能够集思广益解决问题活动计划拟定按照圈能力拟定可行性计划，圈员能够按计划、分工认真实施问题的提出需要计划更

26、加周全现状把握 详细整理资料，通过核查表收集数据登记可能存在着遗漏，需要及时、准确记录目标设定目标明确圈员共同努力，实现目标，希望有更高的挑战解析通过对原因的分析，结合各种QC手法，找出问题的根本原因提升解析的能力，深入问题的真实存在原因中去对策拟定根据实际情况集思广益，制定有效可行的措施对策应更具体化，人性化对策实施与检讨对于选定的对策，圈员们能够很认真的参与，发现问题及时反馈检讨效果对比应及时效果确认通过资料收集分析明确了改善后的效果巩固现有成果，并持续标准化将有效措施标准化、制度化，有利于持续质量改进严格落实各项对策内容与日常工作中去圈会运作情形大家利用自己休息时间每次圈会气氛活跃，讨论愉快圈活动基本上是利用圈员的业余时间，尽量尽量采取更加灵活多样的圈活动，以提高圈员参与的积极性感谢观看汇报：刘婷婷品管圈：暖暖圈