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1、.,1,护理质量与安全,梅 珍,.,2,一、护理质量定义 二、护理质量持续改进的概念 三、护理质控小组如何发挥作用 四、护士如何做好本职工作,.,3,护理质量定义,护理质量： 是指护理工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务满意度和护理效果的综合水平。 也就是护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。,.,4,护理质量的标准,标准的分类： 1.要素质量标准 2.环节质量标准 3.终末质量标准,.,5,要素质量标准,（1）机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作 （2）设施是否齐全、功能完好：病区布局，病人床单元的物品配备是否齐全，
2、呼叫器是否完好等。 （3）仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状 （4）人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合适等 （5）工作制度和标准齐全： 有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结 有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。 有护理质量标准、考核方法及持续改进方案,.,6,环节质量标准,基础护理质量标准 文件书写质量标准 护理安全质量标准 优质护理质量标准,.,7,终末质量标准,基础护理合格率 文件书写合格率 急救器材、物品完好率 对护理人员服务的满意度 不良事件
3、发生率,.,8,护理质量包括,.,9,护理质量的核心保障病人的安全 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程,.,10,护理质量持续改进的概念,通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。,.,11,PDCA管理法,一种简捷实用的管理方法。 使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。,.,12,“PDCA”的含义,广义：控制事态发展的循环过程。 狭义：P=计划 D=执行 C=检查 A=处理,.,13,计划,强调三点： 计划的重要性 计划的依据 制定计划的方法,
4、.,14,执行,护士长重要是布置好工作。 阐明预期目的、基本方法和步骤 数量质量指标、时间限制，要求反馈。 应用有效授权法。,.,15,检查,调整出发点，正确对待检查结果。 把握关键环节:帕累托原理80/20规则 抓住关键的20%，就可以取得80%的收获。否则20%的失误，足以毁掉80%的成果。,.,16,处理,分析主观因素和客观因素 对主观因素要分清三种情况： 不会做 做不好 不愿做 提出改进措施并落实,.,17,PDCA循环八个步骤,1、根据现有的医院规章制度及流程认真执行，在执行过程中发现问题。 2、根据问题查找原因（头脑风暴法）。 3、找出主要原因 4、找出解决问题的方法。 5、制定目
5、标及计划设计新的检查表和流程落实整改、反馈（原始资料的整理） 6、评价整改后的效果。 7、把成功的经验总结出来标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA.,.,18,护理质量检查中存在的问题,护士职责、应急预案回答不全 核心制度落实欠缺（查对、交接班等） 各种记录不规范（质控记录、护士长手册记录等）放置混乱 疾病护理常规、工作制度和标准不熟悉,.,19,基础护理不到位：患者指甲长 病区环境及床单元欠整洁 护理文书书写（体温单）与记录欠规范 评估患者不及时，体温单记录与体温记录本不相符,.,20,药品、物品管理,医用药物冷藏箱无温度计监测 备用药品数量无登记。 抢救车管理混乱。 抢救器械性能欠佳
6、（有的吸引器管道老化） 急救药品有过期失效现象 抢救药盒基本没有配。 物品放置混乱： 抢救车药品与一次性物品未分类放置 无菌物品与非无菌物品混放 一次性无菌物品与用后处置容器混放,.,21,其他问题,一次性无菌物品标识不清晰 消毒液配制欠规范（体温表消毒液） 使用中的治疗盘欠清洁 无仪器设备操作流程 无菌物品橱内有灰尘及生活用品等。,.,22,问题已经有了，我们如何整改,分析、找原因、找主要原因、制定措施、实施、评价并持续跟进。 调整护理质量管理思路,.,23,建立三级护理质控网,责任护士护理组长/护士长护理部/护理质量管理委员会,.,24,护理质量是做出来，不是检查出来的 护理质量是护士做出
7、来的 进一步推论： 没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量” 。护士要对质量负责对护理行为负责 护士是质量管理的最后一道屏障 护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士,.,25,一级护理质量管理（质控）网,责任人：一线护士（责任护士) 职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。 质控方式：正确执行医嘱、，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责 ！,.,26,为什么要让护士管病人,一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人
8、照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大，因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责 引自南丁格尔护理札记,.,27,二级护理质量管理（质控）,责任人：副护士长、护士长职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。,.,28,三级护理质量管理（质控）,责任人：护理部、护理管理委员会 职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一步促进护理质量持续改
9、进。 质控方式：建立前瞻性的护理质量管理体系，通过以层级为基础的工作制度的保障作用，以护理文书为载体的护理质量评价体系，督导核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，采取护理查房、信息报告、专项检查等措施促进护理质量持续改进。,.,29,掌握护理部制定的护理质控指标,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,1、制定科室护理质量管理目标,.,35,2、制定科室护理质量与安全管理体系,一、护理质量控制小组 二、护理教育小组 三、临床护理组,.,36,3、各种护理质量检查要求（护理部统一）,1、病区管理质量检查； 2、基础护理工作检查； 3、急救药品物品质量检查； 4、健康教育质量检查
10、； 5、护理文书书写质量检查； 6、消毒隔离质量检查； 7、患者危重护理质量检查； 8、优质护理质量检查； 9、围手术期质量检查； 10、优质护理服务示范病房评价标准,.,37,病区管理质量考核表,.,38,病房管理质量检查表,.,39,5、制定科室重点质量控制计划表,.,40,6、病区护理工作流程（例）,.,41,7、护理绩效考核,护理绩效考核指导原则（例） 为进一步推进优质护理服务示范工程的开展，调动广大护理人员的工作积极性，在执行医院整体绩效考核分配制度的基础上，制定护理绩效考核指导原则： 1、科室护士长只对全科护理人员进行绩效二次分配的权利。 2、必须遵循公平、公正、客观、实事求是的原
11、则。 3、考核评价指标包括： 、每位护士的工作量、工作质量。 、每月发放满意度调查表，分别征求病人及医生对每位护士的满意度。 、护理人员每月的考核（操作、理论）成绩。 、护士长每月对每位护士进行的综合评价。 4、转科护士凡具备护士执业资格、能独立全局分管一定数量的病人，各科室要按照分管病人的多少、病情的轻重程度，给予发放一定数量的奖金，建议比例掌握在科室平均奖的30%50%。 5、责任组长在奖金分配政策上要有所体现。 6、护士长要根据以上绩效考核指导原则，制定出本科室绩效考核方案，并组织本科室护士进行讨论、认可并由全科护理人员签字后执行。 7、每月绩效考核表制定后，护士长要对护理人员分别进行绩
12、效面谈，向每位护理人员说明获得奖励及扣分的原因，提出新的工作要求并有记录。 8、建立科室护理人员绩效分配文件夹。 9、对科室绩效的二次分配护理部将不定期进行监督。 护理部,.,42,骨科护理人员绩效分配细则（例）,说明：每位护理人员每月基本分值100分，根据下列细则在此基础上增加或减少分数。 一、患者满意度 1、病人投诉根据情节轻重扣2分，严重按医院规定处理，与病人发生冲突者扣2分（根据调查后确定由护士原因引起）。 2、口头表扬一次加1分。 3、每月满意度最高者加2分，第二名加1分。,.,43,二、工作量 1、非上班时间，经护士长调配，加班一小时（白天加0.2分，夜间加0.4分）。 2、责任组
13、长加2分，夜班护士每新入一名病人加0.2分。 3、主管带教加2分，理论操作授课一次加1分，查房一次加1分。负责实习学生的带教排班及讲座安排，各种记录学习考试记录，有缺一次扣0.1分。 4、转科带教加2分，负责安排每周业务学习内容及主讲人，安排转科人员培训及讲课、考核的落实情况，漏安排一次及记录缺失一次扣0.1分。 5、治疗室护士分管科室消毒隔离工作每月加2分，科室消毒隔离出现问题，根据科室规定给予相应减分。,.,44,三、工作质量 1、工作安全 （1）未按要求执行查对制度一次扣1分，造成不良后果者扣10分，漏各种治疗扣510分。不认真执行查对制度造成纠纷者根据医院规定处理。 （2）病人发生坠床
14、未有严重不良后果者扣5分，发生严重不良后果者根据医院规定处理。 （3）病人跌倒未有严重不良事件后果者扣5分，发生严重不良后果者根据医院规定处理。 （4）未做过敏试验、应用药物者扣5分，发生严重不良后果者根据医院规定处理。 （5）术前或检查前准备工作不充分，如应禁食未禁食、漏打术前针等扣5分，发生严重不良后果者按医院规定处理。 （6）病人发生压疮第一期扣10分，第二期扣20分，三、四期以按医院规定处理。 （7）发生烫伤扣责任人5分，发生严重不良后果者，根据医院规定处理。,.,45,(8 ) 发生管道脱落根据情节轻重扣510分。 。 （9）扫错试管、写错内容、发错标本各扣5分，未核对配血单者扣1分
15、，发生严重不良后果按医院规定处理。 （10）未严格交接班或为其他科室交接不清产生不良后果者（皮肤、物品、各种仪器）扣5 分。 （11）观察病情不仔细，病情发生变化未及时发现或未及时报告扣5分。 （12）发生不良事件隐瞒不报者扣5分。,.,46,2、护理文书 （1）体温单眉栏缺一项扣0.2分；入出院、手术转入、转入、转出及其时间未按要求填写扣0.2分。 （2）漏测体温、血压扣0.2分。 （3）体温、脉搏、呼吸漏测者扣0.2分，描绘错误扣0.2分。 （4）大便漏测扣0.2分，灌肠后未记录或记录错误扣0.2分，涂改扣0.2分。 （5）医嘱单执行未签字扣0.2分。 （6）执行口头医嘱、未及时提醒医生补
16、书面医嘱扣0.2分。 （7）引流量记录错误扣0.2分。 （8）护理记录不真实、提前书写者扣月奖。 （9）评估内容未及时填写扣0.2分。 （10）化验单粘错，核对者为粘错者扣2分。,.,47,3、护理操作 （1）无菌操作未戴口罩扣0.2分， （2）无菌柜内发现过期物品扣责任人5分，冰箱或抢救车发现过期药品扣责任人5分。 （3）无菌物品开启未注明开启时间或过保存时间扣责任人5分，医院查出按医院规定处理。 （4）给病人使用各种药物（口服、静脉、肌注等）前，未告知病人药物的名称药理作用扣0.1分。 （5）卫生处置不及时到位扣0.1分。,.,48,4、消毒隔离 （1）未按垃圾分类处理扣1分。 （2）消毒
17、液未及时更换或更换浓度不符合要求扣1分。医院查出者按医院规定处理。 （3）浸泡消毒物品不符合要求扣0.1分，超过半小时浸泡时间未及时取出扣0.1分。 （4）每月15日、30日漏用95%酒精擦拭紫外线灯等扣0.2分，漏登记扣0.2分。 （5）各种药液过期或超过时间者扣5分。 四、每月理论及操作考核 每月理论考试合格者加10分，不合格者扣5分。,.,49,五、医生满意度评价 每月医生满意度评价，满意者加5分，不满意者扣5分。 六、劳动纪律 1、上班期间接到手机发现一次扣1分（与工作无关的事情）。 2、科室业务学习、护理查房、组织活动迟到者扣0.5分，请假者扣1分，旷工者扣2分，不参加医院组织的活动
18、及会议者按医院规定处理。 3、私自调班者扣2分。 4、上班迟到一次扣5分，每月超过二次扣月奖。 七、发表论文者奖励20分（第一作者） 科室人员签名： 时间：,.,50,8、科室护理质量评价指标统计表（护理部统一）,.,51,9、基础护理质量统计（一月份）,.,52,9、基础护理质量统计（一月份）,.,53,9、基础护理质量统计（一月份）,.,54,10、制定科室工作流程,（例）护理操作查对流程： 拿执行单与操作物核对（七对）-核对无误后，请病人自己（清醒）、家属（昏迷）回答姓名，与操作物、床头牌核对 -核对无误后执行操作-操作完毕再次核对床号姓名或腕带-在执行单或操作物上护士签字确认-输液卡上
19、家属签字,.,55,医嘱处理流程：,医嘱处理流程： 医生下达医嘱-值班护士接到消息提示 -打印执行单核对-确认医嘱 -打印各种治疗单-交与责任护士具体执行并签名,.,56,病房护士长日常工作流程（模板）,.,57,制定各班每日工作重点,治疗班护士每日工作重点(模板）,.,58,主班护士每日工作重点（模板）,.,59,基础护理工作质量检查记录,.,60,科室仪器保养责任分工（2011年）（模板）,.,61,护理质量持续改进记录,.,62,.,63,.,64,.,65,总结每月护理质量检查分析记录,针对各项得分、扣分情况进行逐项分析 存在问题及原因分析： 1、业务考核：个别护理人员操作欠熟练，欠规范。 原因分析： 2、病房管理：由于加床病人较多，床上床下物品多、乱。 原因分析： 3、基础护理：个别床单元不整洁，被服污渍不能及时更换。 原因分析：,.,66,改进措施： 1、业务考核：科室加强培训，对存在问题重点指导，尽快达到规范要求。 2、病房管理：采取责任护士以及质控小组多重管理方法，发现问题及时整改。 3、基础护理：及时添加床单，按时更换污染床单，保持床单元整洁。,.,67,谢谢！,.,68,.,69,