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1、1,外总病例讨论,(有关体液治疗),2,患者男性，36岁体重60Kg因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉率110次分，体温37，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PCO.76(正常值5.586.65)，血清钠122mmol/L,血清钾3.
2、0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。 住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml,静脉血PCO5.62。 换算口诀：千帕换算成毫米汞 柱，原数乘7.5 4.7-6.0kPa、35-45mmHg 书上PCO正常值,病例,3,思考题,、本例病人应考虑何种性质脱水？有否电解质紊乱及酸碱平衡失调？ 、请设计住院后第一天的体液治疗方案： （）补多少？ （）补什么？ （）怎样补？,4,诊断,低渗性脱水(中度) 失代偿性代谢性酸中毒 低钾血症,5,低渗性脱水病因,1、呕
3、吐食物(混有胃液) 黄色混浊液体带臭味(胆汁、肠液) 向体外丢失体液（等渗） 2、 曾多次饮水只补（少量）水而没补充电解质 曾注射50%葡萄糖40ml 低渗性脱水,6,体征,精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退 （脱水） 血压12/9Kpa,脉率110次分 （血容量下降） 辅助检查 化验室检查：血清钠122mmol/L（中度） (轻度缺纳135mmol/L) (120mmol/L中度缺钠130mmol/L) (中度缺钠120mmol/L),7,代谢性酸中毒,一、病因 呕吐消化道丢失消化液（胆汁和 肠液较多，为碱性） HCO3- 二、体征 精神萎靡，呼吸深快 三、辅助检查
4、化验室检查： PH7.30，PCO .76(正常值5.586.65)，尿：酸性反应（失代偿）,8,低钾血症,呕吐消化液丢失 肠腔内消化液丢失含钾 经尿液丢失 三、辅助检查 化验室检查：血清钾3.0mmol/L,9,治疗,在纠正体液平衡失调时，按顺序考虑的问题 补液的质和量 纠正低血钾 纠正代谢性酸中毒 治疗方法和注意事项,10,补液的质和量,补液量应考虑的三个主要方面： 当日需要量的补充 额外丧失量的补充 已丧失量的补充 纠正缺水和缺钠： 根据脱水程度及体重计算已损失量 按公式计算需补充量 根据脱水类型决定补液的种类,11,根据脱水程度及体重计算已损失量,估计法： 中度缺钠：按每公斤体重0.5
5、-0.75gNacl计算 缺钠量计算 60Kg0.70g/Kg=42g 当天补充一半：42g=21g 另一半次日补给,12,低渗性缺水 需补充的钠盐量（mmol）=血钠正常值（mmol）-血钠测得值（mmol） 体重（kg） 0.6（女性为0.5） (142-122) 600.6=720mmol 按17mmol/L Na+=1g钠盐计算 720mmol17mmol/g=42g 当天补损失钠盐量的1/2即21克,按公式计算需补充量,13,根据脱水类型决定补液的种类 低渗性缺水 根据缺钠程度决定， 轻中度可给予平衡液 缺钠1/3钠量用3%-5%氯化钠（高渗盐水）补充,14,轻中度可给予平衡液,平衡
6、液的Na+是0.9%的，所以 210.9%=23332500ml 故补平衡液2500ml可补充足够的缺钠量。 平衡液：碳酸氢根与等渗盐水的比例是1:2 （1.25%） （0.9%） 不能单用等渗盐水，因溶液中cl含量比血清cl含量高50mmol/L，大量输入后导致血cl过高，引起高氯性酸中毒的危险,15,缺钠1/3钠量用3%-5%氯化钠补充,当天损失钠盐量21克 用3%氯化钠补充则应补量为： 211/33%233ml补250ml 用5%氯化钠补充则应补量为： 211/35%140ml补125ml 其余的钠量用等渗盐水补给 212/30.9% 1555ml补 1500ml,16,方案,单补平衡盐
7、液 2500ml,补3%Nacl + NS 3%Nacl 250ml NS 1500ml,补5%Nacl + NS 5%Nacl 125ml NS 1500ml,17,量 约2000ml 质 分配如下： 5%或10%葡萄糖(GS)： 1500ml 5%葡萄糖盐溶液(GNS)：500ml 10%氯化钾溶液(KCL)：30-40ml.,当日需要量的补充,18,额外丧失量的补充,本病例第一天额外丧失量为零 住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml算第二天的,19,纠正低血钾,1.常用的钾盐： 10%kcl 1gkcl含 k+ 13.4mmol/L, 有代谢性酸中毒或肝功能损害者可改用谷氨
8、酸钾。 对伴有缺Mg+病人，用L-门冬氨酸钾镁溶液 2.补钾量可参考血清钾的结果确定： 参考血钾浓度，每天补钾4080mmol（相当于氯化钾36g），严重缺钾补80105mmol（相当于氯化钾68g） 3.临床较难判断缺钾的浓度，从静脉输入含钾溶液过多过快，可能引起致命的后果，补钾必须遵守下列原则 补钾无可靠计算公式,20,补钾原则,能口服者尽量口服， 不能口服者静脉补充。 一般每日补充KCL30-60ml(3-6g)每日补钾量不以超过100-200mmol/L(7.0-15g),完全纠正低钾血症一般需要4-6日。 补充kcl的浓度一般控制在40mmol/L (0.3%). 补钾的速度不宜超过
9、 20mmol/h (60gtt/min). 尿量40ml/h,再从静脉补钾。 不能静脉推注钾溶液,21,纠正低血钾,化验室检查：血清钾3.0mmol/L（低钾血症） 临床判断缺钾的程度很难：测到的只是血清中的K+浓度，而长期缺钾者，细胞内也是缺钾的。 故根据血钾测定结果来计算补钾量的方法实用价值小。通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法。 患者血清K+ 3.0mmol/L，监测尿量，当 尿量40ml/h，补氯化钾6g，相当于10% 氯化钾60ml。 。,22,补钾方案,第一天补10%kcl 36g 即3060ml 浓度不超过0.3% 即1000ml溶液中不超过3g 10%kcl(30ml),5
10、%GS 500ml 10%kcl 15ml,Ivdrip 60gtt/min,5%GNS 500ml 10%kcl 15ml,Ivdrip 60gtt/min,23,纠正代谢性酸中毒,轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为1618mmol/L）: 消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必过早应用碱性药物，否则可能造成代碱 重症酸中毒（血浆HCO3- 低于10mmol/L）： 立即输液和用碱剂。 临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 溶液首次剂量可100250ml不等，用后24小时复查动脉血气分析和电解质浓度。,24,纠正代谢性酸中毒,酸中毒多用碳酸氢钠纠正
11、，常用公式： 所需HCO3 (mmol)正常血浆HCO3 值(mmol/L)HCO3测得值(mmol/L)体重（kg）0.4 一般先输计算量一半，再根据症状和血液生化，决定是否继续给剩下的量。 5%NaHCO3 100ml=HCO3 60mmol 5%NaHCO3 （24-14）600.4240mol=400ml 补半量即200ml,25,纠正代谢性酸中毒,患者为中度酸中毒 首剂 5%NaHCO3 125ml 用后24小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否继续输给及输给入量。 5%NaHCO3 125ml，其含钠量约等于等渗盐水500ml 500 0.94.5g,26,纠
12、正代谢性酸中毒,纠正酸中毒所需 5%NaHCO3 125ml,27,治疗方法和注意事项,每天补液量在24小时内的分配原则为： 当天实际总补液量的1/2应在第一个8小时内补，其余1/2量可在随后的16小时内均匀输入。 血容量不足时，应先考虑用平衡液，5%NaCl溶液或/和胶体液，尽快稳定有效循环血量。 各种液体的输入顺序是：先盐（胶体）后糖，盐糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。,28,补液过程中应边补边观察，根据临床表现和血液生化检查，及时调整补液的量，速度和液体的性质。 补液过程中要避免输液过多或过快，特别对于老人，小儿，和患心肺肾疾病者应加倍小心。 脱水时因血液浓缩，血清钾可能不低，当大
13、量补液纠正脱水后，可能出现低钾血症，要及时补钾。 代谢性酸中毒时，血清钾，钙可能正常，但当纠正酸中毒后，可能出现低钾，低钙血症，要及时补充钾和钙。,29,总结：“三定，三补 二步走”,三定是“定量，定性，定时”，定量是关于补多少的问题，定性是确定补什么的问题，定时是指前8小时快速补液一半，后16小时补另一半。 三补包括补充累积损失量，额外损失量和生理量。 二步走的第一步是先补累积损失量，后补额外损失量和生理量。 补液要注意“先浓后淡”；血容量不足时，先考虑用平衡液，5%NACL溶液或和胶体液，尽快稳定有效循环血量；“先快后慢”，“见尿补钾”，“抽搐补钙”，“无效补镁”。,30,第一天补液的总量
14、,当日补充的液体量= 生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量 2000ml（生理需要量）+2500ml （1/2已丧失量） + 0（额外丧失量）=4500ml（总量）,31,第一天补液的总量,5%NaHCO3 125ml 5%GNS 2500+500ml-500ml 2500ml 10%GS 500ml 5%GS 1000ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 10%氯化钾 60ml 共 4195ml,32,临床医嘱补液方案, 5%GNS 1000ml 5%GS 500ml ivdrip 5%GNS 1000ml 10%KCl 30ml ivdrip 5%NaHCO3 125ml ivdrip 5%GNS 500ml 5%GS 500ml ivdrip 10%KCl 30ml 10%GS 500ml 10%葡萄糖酸钙 10ml ivdrip,33,入院后第二天补液量,生理需要量：5% or 10%GS 1500ml；5%GNS 500ml 额外丧失量：胃肠减压300ml，应补等渗液 5%GNS 300 ml 剩余已丧失量一半 5%GNS 2500 ml 第二天的总补液量：2000+300+2500=4800ml,34,谢谢！,