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1、糖尿病口服降糖药物,目录,如何应用口服降糖药 口服降糖药分类介绍 使用口服降糖药的注意事项,口服降糖药物的应用原则,肥胖患者：可选用双胍类及-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 非肥胖患者：可首选促胰岛素分泌的药物 如果使用一种药物血糖控制不满意，可以联合使用另一类药物 对于65岁以上的老年人，在使用半衰期长的口服降糖药时，应注意低血糖的发生 从最小剂量开始，逐渐增加到合理剂量,口服降糖药物的应用与血糖浓度,血糖15-16.7mmol/L时，采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用口服降糖药； 血糖14mmol/L时，应用口服降糖药。,2型糖尿病如何选择口服降糖药*,新诊断为2型糖尿病,超重/肥胖,正常
2、体重,饮食、运动治疗,饮食、运动治疗,成功,二甲双胍/格列酮类或-葡萄糖苷酶抑制剂,磺脲类/餐时血糖调节剂/二甲双胍/-葡萄糖苷酶抑制剂,加磺脲类,胰岛素,* 中国糖尿病防治指南,口服降糖药的补服原则,口服降糖药物适应症,口服降血糖药(OHA)主要用于治疗2型糖尿病 确诊为糖尿病后，经饮食控制及体育锻炼23月，血糖水平仍控制不满意者，无肝、肾功能损害及急性应急情况下，可采用OHA 2型糖尿病在以下情况应采用胰岛素治疗，而不采用OHA：严重高血糖伴明显症状，酮症酸中毒，高渗综合症，妊娠严重感染、创伤、大手术 1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，可酌情合用 OHA以减少胰岛素用量，稳定血糖，不可单用
3、OHA,目录,如何应用口服降糖药 口服降糖药分类介绍 使用口服降糖药的注意事项,口服降糖药物的分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮、格列美脲 餐时血糖调节剂：瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类：格华止、二甲双胍 噻唑烷二酮类：罗格列酮 -葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖,磺脲类药物,磺脲类药物分类,第一代磺酰脲类 甲磺丁脲(Tolbutamide, D860) 氯磺丙脲(Chlorpropamide) 第二代磺酰脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒) 格列喹酮(Gl
4、iquidone,糖适平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利) 第三代磺酰脲类 格列美脲(Glimepiride,亚莫利),磺脲类药物的作用机理和服药时间,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合 使K通道关闭，膜电位改变 Ca2+通道开启，胞内 Ca2+浓度升高，促使胰岛素分泌 胰外效应 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗 饭前30分钟服药,磺脲类药物的适应症,胰岛细胞仍旧有分泌胰岛素的功能 新诊断的非肥胖2型糖尿病患者，通过饮食、运动治疗后，血糖控制不满意 肝、肾功能正常者，如果有轻、中度肾功能不全患者应选用糖适平,磺脲类药物的禁忌症,1型糖尿病患者
5、 严重肝、肾功能不全 合并严重感染、创伤及大手术期间 糖尿病酮症、酮症酸中毒期间 糖尿病妊娠和哺乳期间 对磺脲类药物过敏或出现明显副作用,磺脲类药物的不良反应,低血糖 诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大 年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡 低血糖一般不严重，进食大多可缓解 胃肠道反应 水肿 少数病人发生皮疹、多形性红斑,与SU合用可增加低血糖危险性的药物,促使与白蛋白结合的SU分离出来：阿斯匹林、 降血脂药贝特类 抑制SU由尿中排泄：治痛风的丙磺舒、别嘌呤醇 延缓SU的代谢：酒精、H2阻滞剂、抗凝药 本身具致低血糖作用：酒精、
6、阿斯匹林 肾上腺阻滞剂：掩盖低血糖的警觉症状，并干扰低血糖时机体的升血糖反应,磺酰脲类药物失效的原因-1,病人未遵医嘱按时按量服药，或剂量不足 饮食控制放松，进食量增多 体育锻炼减少 同时发生其他疾病或处于某种应激状态(精神刺激、焦虑),磺酰脲类药物失效的原因-2,病人使用了可加重糖尿病的药物： 抑制剂胰岛素分泌或效应的药物：糖皮质激素、雌激素、噻唑类利尿剂、襻利尿剂、受体阻滞剂； 加速SU代谢的药物：巴比妥类、利福平 高血糖的毒性作用：胰岛素分泌障碍，胰岛素敏感性降低； 糖尿病本身的发展： 细胞分泌胰岛素缺陷加重 胰岛素抵抗加重。,磺酰脲类药物失效的分类,原发性失效 当饮食和运动治疗不足以控
7、制血糖后开始使用口服降糖药，连续使用4-6周，但是FBS仍然高于14mmol/L(250mg/dl) 继发性失效 口服磺脲类药物治疗一年以上，血糖控制尚可 最近2-3个月内已经达到口服药物的最大剂量 在合理的饮食和运动治疗下FBS10mmol/L 体重无明显增加 无应激状态,磺脲类药物 药效时间 半衰期 降糖强度 剂型 每日剂量 分次/日 (h) (h) (mg/片) (mg) 甲磺丁脲 6-10 4-8 + 500 500-3000 2-3 格列本脲 16-24 10-16 + 2.5 2.5-15 1-2 格列齐特 12-24 12 + 80 80-240 2 格列吡嗪 8-24 2-4
8、+ 5 2.5-30 1-3 格列喹酮 4-8 1.5-3 + 30 15-90 2-3 格列波脲 12-24 8 + 25 12.5-75 1-3,磺脲类药物：数种制剂比较,磺脲类药物：数种制剂比较,餐时血糖调节剂,餐时血糖调节剂的代表药物,瑞格列奈（Repaglinide, Novonorm, 诺和龙） 那格列奈（Nateglinide, Starlix, 唐力）,瑞格列奈(诺和龙)的作用机理,刺激胰岛细胞（与磺脲类药物作用位点不同）释放胰岛素，使血糖水平快速降低 降糖作用快于磺脲类药物，因此在进餐时服药即可，不必在进餐前30min服药,瑞格列奈的药代动力学,瑞格列奈经胃肠道快速吸收，服药
9、后1小时内血浆药物浓度达峰值，然后血浆浓度迅速下降，4-6小时内被清除。血浆半衰期约为1小时。,瑞格列奈(诺和龙)的服用方法,推荐起始剂量为1 mg/次，最大推荐单次剂量为4 mg，进餐时服用，但每日最大剂量不应超过16 mg。,瑞格列奈的适应症,用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制血糖的2型糖尿病患者； 瑞格列奈片可与二甲双胍合同，与各自单独使用相比，二者合用对控制血糖有协同作用。,瑞格列奈(诺和龙)的禁忌症,对本品过敏者； 1型糖尿病患者； 糖尿病酮症酸中毒患者； 妊娠或哺乳妇女； 12岁以下儿童； 严重肾功能或肝功能不全的患者； 酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氟康唑及米比法地尔可能增加本药的血
10、浆水平；利福平或苯妥英可能减低本药的血浆水平。,瑞格列奈的副作用,低血糖，通常较轻微，通过给予碳水化合物较易纠正，若较严重，可输入葡萄糖； 视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。 胃肠道反应，临床试验中有报告发生胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。 肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。 过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。,那格列奈(Nateglinide，Starlix, 唐力),那格列奈通过刺激快速、短效的胰岛素分泌降低2型糖尿病患者餐后血糖水平而发挥作用； 那格列奈的作用依赖于胰岛细胞的功能。那格列奈通过刺激胰岛素的分泌，降低血糖。
11、 那格列奈促胰岛素分泌作用依赖于葡萄糖水平，在葡萄糖水平较低时，促胰岛素分泌减弱。,那格列奈(唐力)的药代动力学,餐前服用那格列奈片后吸收迅速，药物浓度平均峰值通常出现在服药1小时内。那格列奈半衰期平均为1.5小时。 推荐餐前服用那格列奈。通常餐前1分钟服用，也可餐前30分钟内服用。,那格列奈(唐力)的适应症,可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人； 也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用与二甲双胍联合应用，但不能替代二甲双胍； 那格列奈不适用于对磺脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病病人。,那格列奈(唐力)的禁忌症,对药物的活性成分或任何赋型剂过敏者；
12、1型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病)； 糖尿病酮症酸中毒； 重度感染、手术前后或有严重外伤的患者慎用。,那格列奈(唐力)的服用方法,常用剂量为餐前120mg，可单独应用，也可与二甲双胍联合应用，剂量应根据血糖监测结果调整； 在临床试验中，那格列奈通常于主餐即早餐、午餐和晚餐前服用； 对于治疗初始时HbAlc水平接近治疗目标的患者(即HbAlc75)，可采用单独应用或者与二甲双胍联合应用，餐前服用那格列奈60mg即可，根据治疗的效果调整剂量。,那格列奈(唐力)的副作用,低血糖； 胃肠道反应(腹痛、消化不良、腹泻)、头痛等,双胍类药物,双胍类药物分类,苯乙双胍 (降糖灵) 我国以往采用，目前已较少应用
13、 应用不慎，可引起乳酸性酸中毒 二甲双胍（Metformin，二甲双胍，格华止等） 为目前国际、国内主要应用的双胍类 引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍应警惕,增强机体对胰岛素的敏感性； 加强外周组织对葡萄糖的摄取； 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出； 减少肠道葡萄糖吸收； 不刺激胰岛素分泌； 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）； 单独应用不引起低血糖。,二甲双胍的作用机理,二甲双胍对血管保护作用,抗动脉粥样硬化作用 增强纤溶活性 降低对血小板凝集剂的敏感性 增加动脉血流量，减轻动物实验性心肌梗塞 可能有轻微降血压作用 减轻胰岛素抵抗对心血管的不良影响,二甲双胍的适应症,2型糖尿病单独
14、饮食治疗效果不满意； 尤其适合肥胖、血胰岛素水平偏高者 肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者； 2型糖尿病患者单独适用磺脲类药物不能获得血糖满意控制的可联合应用； 1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定或2型糖尿病继发失效改用胰岛素治疗时，加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。,二甲双胍的禁忌症,出现过敏反应者； 肾功能减退，血清肌酐1.4mg/dl； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； 糖尿病酮症、酮症酸中毒； 伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时； 妊娠、哺乳期。,二甲双胍的副作用,胃肠道反应： 表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、腹痛 头痛、头晕，有金属味 乳酸酸中毒,二甲双胍的服用方法,从小剂量开始服用
15、，每次250mg 日服23次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应） 告知病人有可能出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失； 按需要逐渐调整剂量，每日以2000mg为度； 老年人应酌情减量。,胰岛素增敏剂,胰岛素增敏剂的代表药物,罗格列酮 (文迪雅) 曲格列酮 因肝损害明显，目前已停止使用。,胰岛素增敏剂的作用机理,改善肌肉与脂肪组织对胰岛素的敏感性； 减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 抑制肝糖原异生作用； 激活PPAR ，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录； 促进外周组织对葡萄糖的摄取作用。,罗格列酮的适应症,经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满意的2型糖尿病患者； 可单独应用，也可与磺脲类或双
16、胍类合用治疗单用磺脲类或双胍类血糖控制不佳的2型糖尿病患者。,罗格列酮的禁忌症,对本药过敏者 1型糖尿病患者 肾功能损害者 对孕妇及哺乳期妇女的效果尚不明确,罗格列酮的副作用,单独应用较少引起低血糖（2%）。 对肝脏影响：在治疗2型糖尿病的对比试验中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高的发生率大于正常3倍。 轻至中度浮肿及轻度贫血，皆为老年患者（65岁），较65岁以下者为多见。,罗格列酮的服药方法,起始用量为一日4mg，单次口服 经12周治疗后，如需要，本品可加量至一日8mg，一日1次或分2次服用 半衰期约为3.64-3.78小时 与磺酰脲类合用，不明显增加后者引起低血糖的频率 与二甲双胍合用
17、，不增加后者胃肠道反应的发生率，不增加血浆乳酸浓度,-葡萄糖苷酶抑制剂,-葡萄糖苷酶抑制剂的代表药物,阿卡波糖，拜唐苹，每片50mg 伏格列波糖，倍欣，每片0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,抑制葡萄糖苷酶，使淀粉类物质和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢 延缓肠道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖，减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用 增加胰岛素敏感性,-葡萄糖苷酶抑制剂的适应症,用于2型糖尿病治疗 可单独应用 与磺脲类或二甲双胍联合应用 1型糖尿病血糖不稳定者,-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌症,18岁以下儿童； 对此药呈过敏反应； 患肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等； 肾功能减退，血清肌酐2.0mg/
18、dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症或处于感染、创伤、手术等应激状态； 营养不良、缺铁性贫血； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用,主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多； 经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。,-葡萄糖苷酶抑制剂的服药方法,从小剂量开始，缓慢增加剂量； 在就餐时，在吃第一口饭的同时嚼碎服下，如不吃主食则不服药，过早或过迟服药降低效果；
19、老年人用量酌减。,目录,如何应用口服降糖药 口服降糖药分类介绍 使用口服降糖药的注意事项,服用口服降糖药的注意事项,注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖 注意与其它药物的相互作用（受体阻断剂、钙拮抗剂） 告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配 口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗 告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物,如何预防口服降糖药的副作用,遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增减药量或变换药物 发生下列情况时应注意监测血糖： 调整药物剂量时 更换药物种类时 服药后出现不良反应时 可能出现低血糖症状时 其他特殊情况 如有可能，每半年检查一次肝功能,谢谢！,