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附件5农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或 者减少经营范围等变更）农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月曰、申请人基本情况_:经营者名称（公章）固定电话联系人手机电子邮箱一法定代表人（负责人）签名二、变更许可事项变更前事项名称r变更后事项名称变更王要原因，I*三、所提交的相关证明等材料清单材料名称 备注农药经营许可证复印件（加盖赛公章）t1-材料名称备注料及照片片11.10.其他9.农药经营许可证复印件（加盖公章）1.营业执照复印件（加盖公章）2.申请资料真实性、合法性声明7.房产证或租赁证明8.有关管理制度目录及文本五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）栏目中打“ V”）3.法定代表人（负责人）身份证明复印件4.经营人员的学历或者培训证明复印件5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照是否提交（在相应四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）变更类型（增 序号营业场所仓储场所,|丄加或减少）