1、示文本 中华人民国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名 四性别男民族壮族婚否已贴 照 片 处(2寸近期彩照)2出生年月籍贯*天等县 文化程度初中号现 住 址天等县 * *乡镇 * * 村 * * 屯邮 编联系1387866* * * *户口类别1、农业 2、非农业监护人姓 名黄小红与其关系配偶联系352 * * * * 工作信息申请人工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是 2.否证件申请类型1.新申请 2.换领申请 3.补办申请中华人民国残疾评定表申请人 四申请人455213119580921*残疾类别残疾等级致残主要原因不超过两项1.视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天
2、异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明2.白障 6.视神经病变 10.外伤3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变11.中毒 4.沙眼 8.屈光不正 12.其他一级盲无光感0.2;或视野半径5度二级盲0.020.05;或视野半径10度三级低视力0.050.1四级低视力0.10.3矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼2.听力残疾1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失:1
3、90dBHL 2.80dBHL 3.60dBHL4.40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况:1.无听觉言语功能 2.根本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB(A)3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20.CO中毒3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化 21.其他4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明5.腭裂 11.喉、舌疾病术后 17.产伤6.智力低下 12.听力障碍 18.孤独症
4、障碍类别: 1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官构造异常所致的构音障碍 4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃语音清晰度: 1.10 2.25 3.45 4.65言语能力:1.不会说话或虽能说,说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话,词少,不流畅5.根本上能交谈,不太清楚 6.说话正常,声调尚佳 7.其他4.肢体 残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒2.发育畸形 8.肿瘤 14.脊髓损伤 20.其他3.侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不
5、明4.其他先天性或发育障碍10.地方病 16.其他外伤5.脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 17.结核性感染6.脑血管疾病 12.工伤 18.化脓性感染肢体残疾一级: 1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿或单小腿缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级:1.偏瘫或截瘫,残肢保存少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失除外一级中的 情况 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾
6、三级: 1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失除外二级中的情况 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级: 1.单小腿缺失 2.双下肢不等长,差距在5厘米以上含5厘米 3.脊柱强僵直4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症身高不超过130厘米的成年人 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍5 5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级
7、1.遗传 7.发育畸形 13.其他外伤2.脑疾病 8.营养不良 14.中毒与过敏反响3.分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 15.不良社会文化因素4.惊厥性疾病 10.产伤 16.其他5.新生儿窒息 11.工伤 17.原因不明6.早产、低体重和过期 12.交通事故开展商06岁: 1.5极重度2.2639重度3.4054中度 4.5575轻度智商7岁以上: 1.20极重度 2.2034重度 3.3549中度 4.5069轻度适应性行为:1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷6精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍2.其它器质性精神障
8、碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症3.使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫4.精神分裂症 9.神经症性障碍 14.其他5.妄想性障碍 10.行为综合征 15.原因不明WHO-DASH分值:级別: 1.一级,116分 2.二级,106115分 3.三级,96105分 4.四级,5295分指定医院评定结果评定意见:请注意填写致残原因此处由残联定点医院指定医生填写,并签字盖公章残疾类别:残疾等级:壹级、贰级、叁级、肆级评定医师: 医院公章 年 月 日 县市、区级残 联初审 意 见初审意见:初审人: 盖章 年 月 日市地级残联审核批准 意 见审核意见:审核人: 盖章 年 月 日备
9、注中华人民国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴 照 片 处(2寸近期彩照)2出生年月籍贯文化程度号现 住 址邮 编联系户口类别1、农业 2、非农业监护人姓 名与其关系联系 工作信息申请人工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是 2.否证件申请类型1.新申请 2.换领申请 3.补办申请中华人民国残疾评定表申请人申请人5残疾类别残疾等级致残主要原因不超过两项1.视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明2.白障 6.视神经病变 10.外伤3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变11.中毒 4.沙眼 8.屈光不正 12.其他一
10、级盲无光感0.2;或视野半径5度二级盲0.020.05;或视野半径10度三级低视力0.050.1四级低视力0.10.3矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼2.听力残疾1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失:1.90dBHL 2.80dBHL 3.60dBHL4.40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况:1.无听觉言语功能 2.根本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍 4.有一定的
11、听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB(A)3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20.CO中毒3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化 21.其他4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明5.腭裂 11.喉、舌疾病术后 17.产伤6.智力低下 12.听力障碍 18.孤独症障碍类别: 1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官构造异常所致的构音障碍 4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃语音清晰度: 1.10 2
12、25 3.45 4.65言语能力:1.不会说话或虽能说,说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话,词少,不流畅5.根本上能交谈,不太清楚 6.说话正常,声调尚佳 7.其他4.肢体 残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒2.发育畸形 8.肿瘤 14.脊髓损伤 20.其他3.侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明4.其他先天性或发育障碍10.地方病 16.其他外伤5.脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 17.结核性感染6.脑血管疾病 12.工伤 18.化脓性感染肢体残疾一级: 1.四肢
13、瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿或单小腿缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级:1.偏瘫或截瘫,残肢保存少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失除外一级中的 情况 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级: 1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失除外二级中的情况 6.一肢功能重度
14、障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级: 1.单小腿缺失 2.双下肢不等长,差距在5厘米以上含5厘米 3.脊柱强僵直4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症身高不超过130厘米的成年人 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍5 5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传 7.发育畸形 13.其他外伤2.脑疾病 8.营养不良 14.中毒与过敏反响3.分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 15.不良社会文化因素4.惊厥性疾病 10.产
15、伤 16.其他5.新生儿窒息 11.工伤 17.原因不明6.早产、低体重和过期 12.交通事故开展商06岁: 1.5极重度2.2639重度3.4054中度 4.5575轻度智商7岁以上: 1.20极重度 2.2034重度 3.3549中度 4.5069轻度适应性行为:1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷6精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍2.其它器质性精神障碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症3.使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫4.精神分裂症 9.神经症性障碍 14.其他5.妄想性障碍 10.行为综合征 15.原因不明WHO-DASH分值:级別: 1.一级,116分 2.二级,106115分 3.三级,96105分 4.四级,5295分指定医院评定结果评定意见:请注意填写致残原因残疾类别:残疾等级:壹级、贰级、叁级、肆级评定医师: 医院公章 年 月 日 县市、区级残 联初审 意 见初审意见:初审人: 盖章 年 月 日市地级残联审核批准 意 见审核意见:审核人: 盖章 年 月 日备 注. z.