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1、安全教育警示培训,天津市第五中心医院护理部 2015年4月,目 的,尝试一种新的不良事件分析方法，让低年资护士更好地理解不良事件发生的过程，学会如何去避免，减少不良事件发生；,安全的重要性,“质量和安全”工作主题 “安全”工作的最低水准和要求 “安全”质量的基础和保障 “安全”病人才能放心、满意,十大安全目标,执行查对制度,正确执行医嘱,手术安全,手卫生,实验室“危急值”报告制度,防范与减少患者跌倒等意外事件发生,防范与减少患者压疮发生,主动报告医疗安全（不良）事件,鼓励患者参与医疗安全,提高用药安全,闭环式的安全管理,安全教育贯穿于职业生涯始终,岗前培训,科室每月隐患查找,护理部季度不良事件
2、分析,安全警示 教育,不良事件分析-给药类,事件经过： 责任护士将口服药与执行单核对后，将发药车上责任区内病人07：00的口服药放在一个摆液体的塑料盒内。然后拿此盒给病人逐一发药，07:50时41床病人家属发现错误找到护士； 责任护士发药时将42床口服药袋与41床药袋一起发给了41床病人，且病人已将药服下（布洛芬胶囊）。,不良事件分析-给药类,病区口服药发放执行过程,step1,责任护士拿取责任区病人 口服药,不良事件分析-给药类,环节分析 取药环节 使原取药、摆药、核对环节失效 破坏了给药环节的完整性 医疗风险行为增加 核对环节 未执行操作前、中、后的查对制度 保障环节 严格遵守相关制度及操
3、作流程安全的保障,不良事件分析-给药类,正确的给药流程,step1,责任护士推发药车、持口服药执行单执行发药操作,不良事件分析-给药类,正确的给药流程,step2,发药前，责任护士持执行单与药袋进行 核对,不良事件分析-给药类,正确的给药流程,step3,责任护士于 病人床前 再次核对,不良事件分析-给药类,正确的给药流程,step4,责任护士与病人进行沟通,协助病人服药,不良事件分析-给药类,管理者反思 我们的护士为什么会出现这样的行为？,工作忙,车不够用,工作流程,护士规章制度流程的执行力, ,进而改进我们的制度和流程！,延 伸,情景回顾，形象易懂，此方法也可应用于临床教学；,谢谢！,护理核心指标分析,