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A患者资料 1患者姓名：2年龄：3.性别： 男 女4预期治疗疾病：5并发疾病：6. 既往疾病:B不良事件情况 7.事件后果 死亡 （时间） 危胁生命 残疾 出生缺陷 其它 8事件发生日期： 年 月 日9.事件报告日期： 年 月 日10不良事件的发生地点： 医院 家庭 门诊诊断 门诊治疗 其它 11.事件的陈述：报告人签字： C医疗器械情况 12.产品名称：13商品名称：14.生产企业名称：.生产企业地址：生产企业联系电话：15.型号： 规格：注册证号：产品编号：批号：16. 操作人： 专业人员 非专业人员 患者 其它 17. 有效期至： 年 月 日18. 停用日期： 年 月 日19. 植入日期(若植入)： 年 月 日20.事件发生原因分析：21. 企业采取补救措施：22器械目前状态：D. 不良事件评价23.省级ADR中心意见陈述: 24.国家ADR 中心意见陈述: 医疗器械不良事件报告表报告来源：生产企业 经营企业 使用单位 单位名称： 联系地址: 联系电话： 报告日期：