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第 1 页 共 3 页 农村低收入家庭申请书 范本 第 2 页 共 3 页 XX 区民政局： 本人是 XX 镇 XX 村 屯 号村民 ，家庭人口 人， 耕地面积 亩，无工作单位，经济收入主要依靠 ，家庭月人均收入为 元，低于我市农村低收入家庭标准，现 要求申请办理农村低收入家庭。 本人作出以下声明：如有虚 假，愿意承担所有责任及自动放弃申请。 一、本人及家庭成员了解 XX 农村低收入家庭政策及申请程 序相关要求。 二、本人及家庭成员所提供的有关材料真实有效。 三、本人授权并配合区民政部门和镇政府、村委会对本人 及家庭成员的相关信息与经济状况进行核查。 四、申请人联系电话： 申请人： 第 3 页 共 3 页 2014 年 月 日