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1、中西医结合治疗肠梗阻56例的体会 【摘要】：目的：观察中西医结合治疗肠梗阻的疗效。方法：对56例肠梗阻患者采用禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、抗感染和自拟中药理气活血通解汤胃管灌注治疗。结果：治愈51例，5例转手术治疗。结论：中西医结合能有效治疗肠梗阻，具有无创伤、痛苦小、费用低等优点。【关键词】 急性肠梗阻中西医结合理气活血通解汤粘连性肠梗阻是普通外科常见的急腹症之一，其发生率约占各类肠梗阻的20%40%1。大多缠绵难愈、易复发、不易根治，临床如果只用西医方法治疗，则病程长、患者痛苦多、费用大，手术治疗的创伤与腹壁切口，是术后肠粘连梗阻的主要原因，可能又会发生新的粘连，导致梗阻再
2、发。这样往往形成一种恶性循环，致使粘连越来越重，梗阻无法解除。加之病人多次手术，会给病人带来极大的痛苦和经济上的损失。目前临床上尚未有理想的治疗方法。中医药的应用可以在很大程度上提高治疗效果，近年来，笔者采用中西医结合综合疗法，治疗粘连性肠梗阻56例，效果满意，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料：本组56例，均为住院患者，其中男44例，女12例。年龄19岁至66岁，平均年龄291岁。发病至入院时间4 h3 d。所有病例均有手术史，其中阑尾手术33例、胃手术8例、胆道手术6例、脾手术2例、妇科手术4例、结肠手术3例。本组术后至发病时间为6个月至8年，平均28个月。从本组资料看手术粘连是急性
3、肠梗阻的主要原因。如何减少手术后粘连的发生是我们在今后临床工作中探讨的问题。1.2 病例选择标准：诊断标准参照普通高等教育第六版教材外科学，临床表现主要是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便（痛、呕、胀、闭）等。体检：腹部有不同程度的压痛、反跳痛或轻度肌紧张，听诊可闻及气过水声及肠鸣音亢进。血常规：血白细胞(WBC)计数增高，一般在10109/L以上，中性增加。血清二氧化碳结合力测定：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力可以降低。血清电解质测定：可出现低钾、低氯和低钠血症。X线检查：站立位透视可见多个液气平面及胀气肠绊。粘连性肠梗阻多有受凉、饮食不节等诱因，一般起病较缓，逐渐加重，开始为不全梗阻
4、，由于延误就诊或治疗方法不当，造成病症加重，发展成为完全梗阻，甚至出现肠绞窄。用中医辨证论治的理论，根据其临床表现，将证候大略分为三种：气滞型：腹痛无定处，时痛时止，腹稍膨胀，腹软，有时可见肠型，伴恶心呕吐，或间有排气；瘀结型：腹痛有定处，腹部中度膨隆，可见肠型，伴呕吐，无排便排气；症结型：腹痛剧烈持续，腹胀明显，全腹压痛拒按，腹肌紧张，呕吐，无大便、无矢气，无肛门排出血性液体。2 治疗方法治疗方法的选择：我们认为首先必须区分单纯肠梗阻与绞窄性肠梗阻。单纯性肠梗阻可考虑采用中西医结合的方法治疗，而绞窄性肠梗阻必须及时手术治疗。必须区分肠梗阻的病因，只有在治疗前明确病因及时行手术治疗，就完全可能
5、避免因盲目理气活血而减少病人痛苦，这就要求我们不但要诊断出梗阻，而且要明确梗阻的原因，做出正确的病因诊断。2.1 一般治疗：禁饮食、胃肠减压、静脉补液支持并纠正水、电解质和酸碱平衡。常规采用抗生素治疗，酌情给予止痛、解痉药物。2.2 中医治疗：中药内服：治则以行气止痛、活血化瘀、通里攻下，自拟“理气活血通解汤”：厚朴12 g，枳壳12 g，炒莱菔子30 g，当归10 g，赤芍10 g，木香10 g，桃仁10 g，乌药10 g，青皮10 g，公英15 g，大黄10 g（后下），芒硝9 g（冲服），用于肠梗阻气滞型和瘀结型。随证加减：发热者加双花、连翘、黄芩；腹痛甚者加延胡索；恶心呕吐甚者加姜半夏
6、、竹茹。1剂/d，上方加水500 ml，煎成100 ml，每日2次至3次由胃管注入，注入后夹闭胃管2 h4 h。灌肠：将中药渣煎水200 ml300 ml，待温凉后保留灌肠。电针：取双侧足三里、三阴交，快速刺入，得气后以电针连续刺激，每次30 min60 min，2次/d。治疗期间随时观察病情变化，有绞窄趋势者，做好手术治疗准备，经24 h72 h综合治疗，若病情加重或有血运障碍者，则中转手术。3 结果治愈：痛、吐、胀、闭消失，排便排气，听诊无肠鸣音亢进及高调音，腹透无液气平面；无效：经治疗症状体征不缓解，大便不通，不排气者。本组56例，治愈51例（91.07%），无效5例（8.93%），均在
7、入院72 h内中转手术，观察中表现为腹痛加剧，由阵发性转变为持续性，或恶心、呕吐不止；或腹肌紧张、压痛、反跳痛同时存在；或腹腔穿刺有血性液体，有休克前期表现补液不能改善者。3 体会31 攻下与通里 现代医学把肠梗阻的症状与体征归纳为四个，即为痛、吐、胀、闭。肠梗阻属于中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”、“腹痛”等范畴，中医认为六腑为传化之腑，泻而不藏，其气以降为顺，以通为用，若滞塞上逆则为病。凡因饮食不节，劳累过度，虫疾内扰，内虚外寒，脾湿积滞，阳明热结，气滞瘀阻，热邪郁闭，饮停肠间，均可引发。气不利则胀满，血不和则疼痛，因而就出现了痛、吐、胀、闭等症。根据本病的病因病机特点和“六腑以通为用
8、”的理论，自拟理气活血通解汤，以通里攻下、行气止痛、活血化瘀，其中尤以通里攻下为其要点。方中厚朴宽中下气以消气壅；枳实行气导滞以破气结；莱菔子消食降气，大黄、芒硝通里攻下消积泻热、润燥软坚；桃仁、赤芍活血化瘀，改善血液循环，增加肠绊的血流量，从而加强通里攻下的效果。但是需注意，中病即止，不可太过，以免伤正。应根据患者的年龄、体质、病情轻重调整药物剂量，当梗阻消除后应注意调理，特别是年老体弱者尤其要注意扶正和调理脾胃功能。综合疗法虽然是粘连性肠梗阻较理想的治疗措施，使许多患者免于手术和术后复发再手术的痛苦，但对症结型患者，则无效果，而应积极手术3。对气滞、瘀结型，在采用综合疗法的过程中，应该动态
9、观察患者病情变化，若出现以下情况，应及时中转手术治疗：非手术治疗48 h仍不排气排便，腹痛腹胀加重，肠鸣音减弱，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等明显腹膜炎体征。治疗过程中腹痛无明显缓解或进行性加重，或腹穿有血性液体，而对于入院时剧烈腹痛不缓解，腹部有固定的压痛性包块，有腹膜炎并肠绞窄及休克表现的患者，则应立即手术。32 呕吐与止吐 呕吐是梗阻的主要症状，呕吐对于病人有益无害，呕吐物为胃内容物，这样可以减轻胃肠道的负担，有利于肠梗阻的缓解。因此在治疗时不必要控制呕吐，但在服用中药后呕吐不利于药物的作用，应限制呕吐。我们常用的止吐方法是，肌注灭吐灵，爱茂尔，阿托品或针灸内关，中脘穴，或将中药浓缩并分次
10、给药，均可收到良好的止吐作用。总之在服药后2小时要千方百计控制呕吐，便于中药发挥作用，这样才能完成攻下。33 通里攻下与胃肠减压 治疗肠梗阻既要通里攻下，又要配合好胃肠减压，一般说以攻下为主，攻下是为了使肠管蠕动达到肠道通畅，解除梗阻。胃肠道减压是为使胃肠道内容物排出，使中药很好地吸收并发挥作用。我们主张以攻下为主，胃肠道减压为辅，二者并用合理配合。在服中药前充分减压，给药后停止减压至少2小时，必要时再减压。不能只攻下而不减压，或者只减压而不攻下二者都是错误的。只有二者协调合理配合，在治疗上才能获得成功。一般来讲以攻下为主，但也有个别病人服中药后反而腹痛加重，而减压后腹痛减轻，这时要以减压为主
11、，攻下为辅。宜于用短促的攻下。即用大剂量的中药或浓缩中药，给药后停止减压，至少需要1小时，也能取得预定效果。34 攻下与休息 一般主张连续攻下，但也要同时注意病人的休息，如病人得不到休息，体力消耗过大，也不利于治疗。因此在攻下时可适当延长攻下的间隔时间，并给些镇静剂，让病人充分休息，并充分减压，然后再攻下，才能收到良好的治疗效果。35 梗阻与通畅 肠梗阻经中药攻下治疗可能缓解，但通畅后由于治疗不当可能再次梗阻。二者可相互转化。因此在梗阻缓解后还要继续攻下12次保证肠道彻底通畅无阻。然后改用缓下剂。为肠梗阻缓解后可逐渐进食，如反复发生梗阻或半通半阻可考虑有无肿瘤或其他器质性病变，及时查清及时治疗
12、。36 整体与局部 在治疗肠梗阻时，不要只顾解除局部梗阻而忽略全身情况，要积极改善全身情况，纠正水电解质及酸碱平衡。我们在治疗肠梗阻的过程中，遇到一些低血钾或全身状况低下的病人，对中药攻下反应不好，甚至用药后无肠管蠕动。因此我们必须重视在攻下的同时要注意扶正，对一些本虚标实的病人，攻下不适于过猛过强，同时要给予扶正补气药物治疗，这样可以收到更满意的效果。37 手术与非手术 在采用中西医结合的方法治疗肠梗阻的过程中，如出现腹胀，腹痛加重，体温升高，脉搏加快，血压下降或攻下两天内梗阻不缓解，要及时改为手术治疗，以免延误病情。反之攻下成功，我们也要查找梗阻的原因，如发现肿瘤或其他器质性病变，也要及时行手术治疗。参考文献1朱维铭.腹部手术后肠梗阻处理.中国实用外科杂志，2003，23（8）：459.2 贾培林.中西医结合治疗粘连性肠梗阻38例J.中西医结合杂志，1988，8（2）：1113 周汉章.运用“粘连缓解汤”治疗肠梗阻的30例临床观察J.中西医结合杂志,1984,4（1）:697