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1、如何提高ercp安全性,如何提高ERCP,如何提高ercp安全性,ERCP目前仍是消化内镜技术中最难的内镜操作 是并发症发生率最高的一种操作技术 总并发症发生率：510 死亡率：0.5%1% 虽然并发症的发生并非100%是医生所能控制的，但大部分并发症的发生与医生操作和处理不当有关 提高ERCP诊疗安全性是非常重要的！,如何提高ercp安全性,与ERCP相关并发症,与内镜相关 与ERCP造影相关 与器械相关 与ERCP治疗相关 与病人全身情况相关,如何提高ercp安全性,十二指肠镜进镜过程中 如何提高安全性,咽部麻醉：注意病人舌根部及咽喉壁的麻 醉。良好的咽部麻醉是清醒下ERCP成功的首要关键
2、步骤 咽部无阻力进镜 食道：看到食道一侧壁（不误入食道憩室），观察血管网（注意有无食道静脉曲张） 贲门：左旋镜身并稍向下旋钮（D，U） ，看清贲门口一侧壁，进镜至胃底部,如何提高ercp安全性,十二指肠镜进镜过程中 如何提高安全性,胃：于胃底部观察体底交界，吸净胃液，经胃体部至胃窦，“落日征”法插入幽门。 十二指肠球部：进入球部稍退镜身，球后于右下方，进镜至球后后，拉直镜身，拉镜时要能看到部分肠腔。 十二指肠乳头位置调整：导管插入活检孔道自内镜先端外，根据导管方向调整十二指肠乳头位置。 十二指肠乳头位置调整方法：旋钮-上下、左右；内镜-进退镜、左右旋镜身、长短镜身、抬钳器；吸气送气；切开刀弓调
3、整等，需相互配合改变十二指肠乳头位置及轴向。,如何提高ercp安全性,如何提高ercp安全性,十二指肠镜进镜过程中 注意要点,有效的咽部麻醉 防止有阻力时暴力进镜 避免胃中结袢 胃中注气后尽量吸净 于十二指肠拉镜时要见腔 操作过程中禁止持续注气 进镜过程中注意病人心率变化,如何提高ercp安全性,如何提高ERCP造影安全性,插管前：仔细观察乳头形态及乳头开口 插管：导管（或切开刀）头置于十二指肠乳头开口处，用抬钳器及上旋钮将导管“送”入胆管或胰管内，避免暴力插管或导丝 注射造影剂：透视下轻注造影剂，注意观察胰管区域 导丝替代造影剂时：避免生理盐水注入胰管中 有胆管梗阻或有胆管炎时导管进入梗阻近
4、端胆管后先抽出胆汁后注适量造影剂（置换） 胰腺囊肿与胰管有交通，避免囊肿显影,如何提高ercp安全性,如何避免器械引起并发症,碎石网篮：将结石套入后于胆总管中上段进行碎石 应急碎石器：碎石套管沿网篮推入时，注意避免将消化道粘膜嵌入 细胞刷：沿导丝插入至胆管梗阻近端后出细胞刷，回拉至狭窄段刷取组织细胞 导丝：伸出导管很少时避免用力顶导管或导丝 切开刀：切开时与组织接触的导丝要适当 取石网篮：不同部位结石不同位置出网蓝，避免将结石推入肝内胆管或胆管下端；切开口较小而结石较大，避免暴力牵拉网篮，导致结石嵌顿或且开口撕裂穿孔 支架：选择适合的支架和支架长度,如何提高ercp安全性,如何提高ERCP相关
5、治疗的安全性,EST 出血：避免过度电凝、及时发现变异血管、切开位置偏于1点时避免做大切开 十二指肠乳头切开口处穿孔：下述情况作切开时要适当，尽量避免过大的切开 憩室内、憩室旁或憩室间乳头 小乳头 大的结石嵌顿于壶腹部 胰腺炎：行EST时，尽量将切开刀置入胆管内，因插管困难时，很少刀丝与组织接触，切开时可产生电弧，使周围组织灼伤。尽量避免开口部位的无效操作，将切开刀插入适当深度（刀丝与组织有0.5-0.8cm的接触），再进行切开，否则用其它方法进行切开。 胆囊炎胆囊穿孔：多发生于胆囊存在病变时,如何提高ercp安全性,如何提高ERCP相关治疗的安全性,网篮取石术及碎石术 结石嵌顿 穿孔 胆管炎
6、 胰腺炎：胆道取石时避免污染网篮误入胰管，甚至注射造影剂。,如何提高ercp安全性,如何提高ERCP相关治疗的安全性,胆道内支架术 支架移位：内移位，外移位 十二指肠穿孔：选择合适长度支架；先端侧翼一定于狭窄近端内 十二指肠狭窄：金属支架于十二指肠内长度要适合 胰腺炎：十二指肠乳头开口较小时，可预先行EST 胆囊炎：胆囊较大时先引流后放金属支架 支架后期再阻塞引起的症状：定期更换支架,如何提高ercp安全性,如何提高ERCP相关治疗的安全性,其它： ENBD导致食道静脉曲张破裂出血：重度食道静脉曲张禁止行ENBD ENBD导管脱落：退镜时BD管顺应胃肠道走行，尤其避免十二指肠内导管过长 ENB
7、D导管致十二指肠上角溃疡：放置猪尾型BD管时外部牵拉导管压迫所致 ENBD管致鼻粘膜溃疡：BD管于鼻外固定不当所致 ENBD管于咽部打折致引流不畅,如何提高ercp安全性,ERCP术后胰腺炎诊断,ERCP后高淀粉酶血症较常见，病人无明显的症状和体症，23天后血尿淀粉酶可完全恢复正常。 急性胰腺炎是ERCP常见并发症, 基础诊断标准为血淀粉酶增高3倍以上，并伴有腹痛、恶心、呕吐或发热等症状，Bus、CT显示胰腺水肿。 轻度：住院天数延长2-3天 中度：住院天数延长4-10天 重度：住院天数延长10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗,如何提高ercp安全性,胰管显影次数、程度 与PEP,胰管显影
8、分三级 A级：主胰管显影-胰腺炎发生率1.6% B级：主胰管分支显影-胰腺炎发生率9.3% C级：胰管三级分支或胰腺腺泡显影-胰腺炎发生率33.3%,如何提高ercp安全性,如何提高ercp安全性,EST后切开口出血诊断,EST操作过程中发生无自限倾向的活动性出血，需采取止血措施； EST术后数小时至数天（偶见二周后）出现持续或间歇性上消化道出血症状和/或体征甚至失血性休克症状和/或体征，经内镜检查确定； 轻度：由消化道出血的临床表现，血红蛋白下降5单位，或需手术或血管介入止血。,如何提高ercp安全性,如何提高ercp安全性,EST切开口处穿孔诊断,EST/取石后气体进入腹腔或后腹膜腔，出现腹膜刺激征 轻度：可疑或微小穿孔，经胃肠减压等保守治疗3天内痊愈 中度：明确的穿孔，保守治疗4-10天痊愈 重度：保守治疗10天以上痊愈，或需手术/介入治疗,