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1、附件2 CKD 1-5期患者随访记录表社区CKD患者随访登记表（确诊CKD1-5期患者填写）信息登记时间：20年月日管理医院：_ 病人基本信息 （可多选） 病人姓名_性别 男 女出生年月 年月日民族汉 回 满 其它职业 _工作性质 全职 半日 失业 退休 个体医疗支付 公费医疗 社会保险 商业保险 自费 其他（新农村合作医疗）家庭状况 与子女合住 独居 丧偶联系电话： (a).（区号） _-（电话号码）_ /(b).手机_email_病史记录1. 病人属于下列何种高危人群（可多选）1）易患人群：年龄65岁的老年人 有肾脏病家族史患者 肥胖-代谢综合征患者2）始动人群： 糖尿病患者 高血压患者
2、高尿酸血症 高脂血症 自身免疫性疾病患者 泌尿系结石、尿路梗阻患者 乙型或丙型肝炎病毒感染患者3）已患人群： 慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎、 慢性间质性肾炎患者 遗传性肾脏病 泌尿系统肿瘤患者4）曾患人群：有急性肾炎、急性肾衰史的患者 有应用肾毒性药物史 药物中毒史患者其它2. 具有下列何种慢性肾病CKD的症状/体征/并发症CKD主要体征 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1水、电解质和酸碱平衡失调2心血管和肺症状3血液系统症状4消化系统症状5神经肌肉系统症状6泌尿系统其他填表说明：1电解质紊乱：A高钾与低钾、B低钙与高钙、C高磷与低磷2心血管系统、呼吸系统：A高血压、B气短、呼吸困难
3、、C心悸；3血液系统：A皮肤口唇苍白；4消化系统：A食欲不振、厌食、恶心、呕吐；B 口中有氨味，口腔粘膜炎症；C 胃炎、溃疡、消化道出血；5神经系统：A易疲乏、注意力不集中、记忆力减退、B 精神错乱、幻觉、C 嗜睡、意识障碍 、D 抽搐；6尿量改变：A少尿、B无尿、C 多尿、D 夜间尿量增加；7皮肤系统：A瘙痒、B干燥，C尿素霜3. 随访日主要化验指标 指标日期血压mmHg体重 Kg身高 cm 血 常 规WBC(109/L)HCT (%)Hgb (g/l)Plt (109/L)尿常规尿蛋白尿红细胞Cr (mg/dl)Bun (mg/dl)ALB (g/dl)K (mmol/dl)Na (mmo
4、l/dl)Cl (mmol/dl)FBG (mg/dl)TG (mg/dl)CHO (mg/dl)LDL (mg/dl)HDL (mg/dl)UA (mg/dl)Ca (mg/dl)P (mg/dl)IPTH (pg/ml)计算eGFR (ml/min/1.73m2)4. 接受过何种糖尿病/高血压/慢性肾病CKD的治疗药物剂量/日开搏通 0.125mg洛丁新 10mg代文80mg科素亚50mg络活喜 5mg波衣定5mg心痛定 10mg倍他乐克25mg速尿20mg哌作嗪1mg消心痛5mg阿斯匹林25mg叶酸 5mg速力菲0.1g福乃得EPO协达利0.2gNaHCO3 0.5g罗钙全 0.25ug
5、开同肾衰号通便灵杜秘克15ml拜糖平50mgRIuNoverlinCKD患者的常规检查登记 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月11月12月血常规尿常规尿蛋白定量肝肾功能HBAIC血脂/载脂蛋白铁三项及铁蛋白PTH Anti-HIV乙肝五项Anti-HCVANA,C3/C4ANCAKT/V,Ccr ,PCRCXR,ECGUCG 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月11月12月血常规尿常规尿蛋白定量肝肾功能HBAIC血脂/载脂蛋白铁三项及铁蛋白PTH Anti-HIV乙肝五项Anti-HCVANA,C3/C4ANCAKT/V,Ccr ,PCRCXR,ECGUCG