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1、病例讨论,铜川市人民医院 肾脏内分泌科,病例介绍,46岁、男性，铝厂工人，陕西铜川人。 主诉：口渴、多饮7年，左下肢肿痛1月余。 7年前出现口渴、多饮，伴消瘦、体重减轻约10Kg，在铜川市妇幼保健医院查血糖高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，间断口服二甲双胍治疗，未定期监测血糖。6年前自行改为格列吡嗪片（5mg 、3次/日）口服，血糖控制差。1月前出现发热、咳嗽、咯痰伴左下肢肿胀疼痛，体温最高39。,2,现病史,于2013-08-25第一次入我院住院治疗。糖尿病史7年。入院发热、咳嗽、咳痰10天，左下肢肿痛、跛行 5天。因诊断不明于8月28日转上级医院进一步治疗。 8月28日-9月3日在陕西
2、省结核病医院排除“肺结核”。,3,现病史,2013-09-03至2013-09-23在西安市中心医院住院，诊断“肺脓肿、肝脓肿、肾脓肿、2型糖尿病、丹毒”，给予抗炎、补液、控制血糖等治疗。于2013-09-12行肝、肾穿刺抽取脓液，治疗后咳嗽、咯痰好转，穿刺抽液后体温正常，左下肢无明显肿痛。9月23日出院，出院后口服伊曲康唑100mg 1次/日。 3天前感左下肢肿痛较前加重，皮温增高，活动受限，再次入我院。,4,既往史和个人史,既往体质尚可，无慢性咳嗽和喘息史。 既往少量吸烟（20支/月），偶饮酒。否认吸毒史和冶游史。,5,入院体格检查,2013年8月25日：体重：68kg。急性痛苦病容，睑结
3、膜无苍白，双下肢中度凹陷性水肿，左下肢膝关节周围红肿明显，皮温高，触痛明显。 2013年9月29日：睑结膜苍白。左下肢膝关节以下肿痛，足背水肿明显，皮温略高，触痛。,6,第一次住院8月25日,7,第一次住院8月25日,8,第一次住院8月25日,9,第一次住院8月25日,10,第一次住院8月26日,11,第一次住院8月26日,12,补充：化验检查,第一次住院：（8月25日） 凝血四项：FIB 8.92 g/L 血沉：90 mm/h 糖化血红蛋白：13.1% FDP： 9.4ug/ml 、DD: 3.4ug/ml 肝功：总蛋白48.57g/L，白蛋白22.98g/L 痰、血细菌培养:肺炎克雷伯菌肺
4、炎亚种 尿细菌培养：阴性 结核抗体：阴性,13,补充：血糖,8月23日：餐前19.020.0mmol/L， 睡前26 mmol/L 糖化血红蛋白：13.1% 8月28日：空腹7.8mmol/L 早餐后7.4mmol/L,14,影像学检查（第一次住院）,腹部彩超：肝脏体积略大、胆囊结石、脾大、左肾包膜下无回声区：脓肿？血肿？ 左膝关节正侧位X片：1.左膝外下方软组织内低密度影，2.左膝未见骨、关节病变。 双肾CT：左肾包膜下积液伴斑片样高密度，建议复查 心脏彩超：左室舒缓功能减低。 胸部CT：双肺多发结节、左下肺类球形病灶伴空洞形成，考虑感染，不排除肿瘤性病变。建议治疗后复查或进一步检查，双肺间
5、质改变，双侧胸膜增厚。 下肢血管超声：右侧股总静脉瓣膜功能不全。,15,影像学检查,2013-08-25胸部CT,16,补充：专科会诊,呼吸科,肿瘤、结核不排除 行肺穿 或PET-CT检查,感染科 普外科,肺部感染？ 双下肢深静脉 肺肿瘤？ 造影 肺结核待排,17,西安治疗？,呼吸内科 美罗培南500mg静脉输液 一日3次，10天； 万古霉素500mg静脉输液 一日3次，10天； 一日2次，5天 停美罗培南后给 头孢哌酮舒巴坦3g ，一日3次7天 一日3次6天 输红细胞悬液4u、白蛋白 20 0g,18,第二次住院检查9月29日,19,第二次住院9月29日,20,第二次住院9月29日,21,第
6、二次住院10月05日,22,第二次住院10月09日,23,第二次住院10月09日,24,第二次住院10月09日,25,第二次住院：化验检查,血常规（2013-09-29）:白细胞 7.37109/L、红细胞 2.471012/L、血红蛋白 67.2g/L、中性细胞比率79.71%。血小板380109/L。 血常规（2013-10-09）:白细胞 6.0109/L、红细胞 2.891012/L、血红蛋白 82.0g/L、中性细胞比率69.34%。血小板247.4109/L。 超敏C反应蛋白（2013-09-29）: 65.53 mg/L。 超敏C反应蛋白（2013-10-09）: 29.79mg
7、/L。,26,第二次住院化验检查,肝功（2013-09-30）谷酰转肽酶155.00U/L,碱性磷酸酶328.00 U/L，白蛋白29.38g/L。 肝功（2013-10-09）谷酰转肽酶81.00U/L,碱性磷酸酶198.00 U/L，白蛋白30.49g/L。 血沉：（9月29日、10月8日）120mm/h 糖化血红蛋白：8.6% 24小时尿蛋白定量：405、356mg 心电图：正常 痰细菌培养：阴性 骨源性碱性磷酸酶：100U/L,27,第二次住院影像学检查,胸片（2013-09-30）：左下肺结节影，肿瘤可能。 左下肢X片（2013-09-30）：左胫骨上段及腓骨骨质破坏，结合肺部病史，
8、多考虑骨转移瘤，小腿软组织内积气 左膝关节MRI（2013-09-30）：左侧胫腓骨中段外后侧肌肉肿胀，其内信号异常，考虑感染，胫骨中段髓腔可见斑片状双低信号影，T2WI抑脂呈稍高信号影，建议复查。,28,影像学资料,2013-09-30左下肢X片,2013-08-25,29,第二次住院检查,左侧下肢动脉B超（2013-09-30）：左侧股浅动脉粥样硬化并粥样斑块形成，余无异常。,30,影像学检查,胸部CT（2013-09-30）：双肺多发结节灶、左肺下叶类球形病灶伴空洞形成，考虑感染，不排除肿瘤，建议治疗后进一步复查，双肺间质改变，双侧胸膜增厚。 上腹部CT（2013-09-30）：肝右叶后
9、段低密度，建议增强进一步检查，胆囊颈部高密度影，不排除结石。 下腹部CT（2013-09-30）:左肾包膜下积液。,31,影像学检查,2013-08-25上腹部CT,2013-10-01,32,影像学检查,2013-10-01胸部CT,2013-08-25,33,第二次住院,无发热、无咳嗽、咳痰 左下肢肿痛为主要表现 血糖控制基本达标（目标：空腹8mmol/L ；餐后812mmol/L） 营养不良：贫血、低蛋白,34,第二次住院治疗,头孢哌酮舒巴坦抗感染（9.3010.11）；美罗培南、万古霉素抗感染10.11至今 胸腺肽、黄芪增强免疫 输红细胞悬液4u、补充造血原料纠正贫血 控制血糖 营养支
10、持治疗 治疗后精神状况好转，左下肢膝关节以下肿胀疼痛无明显变化。仍红肿热痛。,35,目前情况,精神可，食纳正常。 左下肢膝关节以下仍肿胀疼痛。 血糖控制达标（空腹6.5，餐后9.713.1） 贫血减轻（血红蛋白 67.2g/L-血红蛋白82.0g/L 血沉120mm/H，超敏C反应蛋白9.79 mg/L ALB 白蛋白30.49 g/L。,36,存在问题？,患者住院已2周，左下肢膝关节以下皮肤、软组织肿痛诊断不明确，治疗效果不佳。 肺部病变、肝、肾病变、骨及软组织病变是 感染性病变表现？肿瘤转移表现？ 导致多发性脓肿原因？病原菌可能是哪些？肺炎克雷伯菌肺炎亚种？ 需要进一步做哪些检查明确？,3
11、7,存在问题,MRI有无骨髓炎表现？诊断骨髓炎最好的检查是MRI还是核素骨扫描？ 针对肺炎克雷伯菌应如何选用抗生素？ 因经济原因，患者表示不能去上级医院检查及治疗。要求继续在我院治疗，更恰当的治疗？,38,知识点回顾,丹毒：是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组溶血性链球菌。 临床表现：潜伏期25天。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1天后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。也可出现脓疱、水疱或小面积的出血性坏死。好发于小腿、颜面部。,39,知识点回顾,蜂窝织炎：指由金黄
12、色葡萄球菌、溶血性链球菌或腐生性细菌引起的皮肤和皮下组织广泛性、弥漫性、化脓性炎症。 临床表现：患处皮肤局部剧痛，呈弥漫性红肿，境界不清，可有显著的凹陷性水肿，初为硬块，后中央变软、破溃而形成溃疡，约2周结瘢痕而愈。可有恶寒、发热等全身症状，部分患者可发生淋巴结炎、淋巴管炎、坏疽、败血症等。眼眶周围蜂窝织炎是一种严重的蜂窝织炎。,40,知识点回顾,骨髓炎：一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。 临床表现：化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症
13、性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。,41,相关知识回顾,肺脓肿CT表现：,42,骨髓炎？,急性骨髓炎X线表现： 发病2W内可无明显之X线异常， 有轻度之软组织肿胀，发病2W后，可有骨骼的X线表现。 、软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮间隔影模糊、消失，肌肉 皮下脂肪之分界边不清楚。,43,复习相关知识,、骨质改变： (1)早期可有局限性骨质疏松。 (2)骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模糊，破坏区边缘也较模糊。 (3)骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合、增
14、大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干。 (4)虽以破坏为主， 但也可见轻微之骨修复反应存在，表现为破坏区周围轻度骨质增生硬化。也可以有死骨形成。 (5)可合并病理性骨折。,44,骨髓炎？,、骨膜反应：（为骨膜下脓肿剌激所引起），表现为密度不高且不均匀的新生骨与长骨平行。可以是层状，葱皮样，花边样，新生骨可以包绕病骨形成包壳。 、骨膜下型者，常有明显之骨膜增生，而无明显之骨质破坏或反有轻微的皮质糜烂。,45,复习骨髓炎相关知识,CT、MRI优势 1、CT与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，或脓肿形成。 2、在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前
15、的早期感染。T1WI上破坏灶表现为低或中等信号；T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨为低信号。 急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜反应为特征。,46,复习病原学知识,肺脓肿常见病原菌：病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。,47,肺炎克雷伯菌,为革兰阴性杆菌，病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化
16、、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率较高。,48,肺炎克雷伯菌,及早使用有效抗生素是治愈的关键。首选氨基甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、静滴或管腔内用药。重症宜加用头孢菌素如头孢孟多、头孢西丁、头孢噻肟等。哌拉西林，美洛西林与氨基甙类联用、以及氧氟沙星疗效亦佳。部分病例使用氯霉素、四环素及SMZTMP亦有效。重症多有肺组织损伤，慢性病例有时需行肺叶切除,49,知识点复习,吸入性肺脓肿 病原
17、体经口、鼻、咽腔吸人致病。 继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等 血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。,50,复习：治疗？,吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。,51,知识点复习,血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、替考拉宁或利柰唑胺。 抗菌药物疗程8-12周，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化,52,疑问？,患者住院已2周，左下肢膝关节以下皮肤、软组织肿痛诊断不明确，治疗效果不佳。 肺部病变、肝、肾病变、骨及软组织病变是 感染性病变表现？肿瘤转移表现？ 需要进一步做哪些检查？ 导致多发性脓肿原因？病原菌可能是哪些？肺炎克雷伯菌肺炎亚种？ 因经济原因，患者表示不能去上级医院检查及治疗。要求继续在我院治疗，更恰当的治疗？,53,需要解决的问题,诊断： 1、2型糖尿病、 糖尿病肾病期 2、左下肢蜂窝织炎 3、营养性贫血 4、急性骨髓炎？ 5、糖尿病足 6、肺脓肿 7、低蛋白血症 进一步检查：？ 进一步治疗：？,54,谢谢大家！,