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第 1 页 共 5 页 分期付款申请书 范本 第 2 页 共 5 页 银 行 打 印 姓 名 卡 号 联系电话 证件类型 证件号码 第 3 页 共 5 页 业务种类 币 种 金 额 分期期数 提前还款金额 展期期数 客户确认： 第 4 页 共 5 页 本人声明以上填写资料真实，并对此负责，电脑 打印内容已核对正确。 客户签名： 年 月 日 银行填写： 经办员： 业务主管： 银行印章： 说明： （1） 办理转分期付款的普通消费必须为已经入 账且在免息还款期内的消费； 第 5 页 共 5 页 （2） 在分期付款期间，如累积两次没有归还信 用卡账户的最低还款额，我行有权取消分期付款业务，将未扣 款项全部记入您的信用卡账户； （3） 在分期付款期间，对未记入账户的分期付 款款项，可以办理展期，但办理后，你发生一次未归还信用卡 账户的最低还款额的，我行将取消您的分期付款业务，将未扣 款项全部记入您的信用卡账户。 （4） 分期付款业务相关手续费，将从您的信用 卡账户中直接扣取； （5） 办理分期付款提前还款业务，您所缴纳的 分期付款手续费不予退还。