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1、前列地尔注射液治疗肝硬化腹水伴黄疸的临床疗效观察施海东（张家港市第一人民医院感染科，江苏 张家港 215600）摘要：目的 通过观察前列地尔注射液对肝硬化腹水伴黄疸患者症状及血生化指标的改善情况，评价前列地尔改善肝硬化患者脏器功能的临床疗效。方法 选择肝硬化腹水伴黄疸患者70例，随机分成治疗组35例和对照组35例，对照组予谷胱甘肽保肝，呋塞米、螺内酯利尿，人血白蛋白支持治疗；治疗组在给予相同的保肝、支持、利尿等处理的基础上加用前列地尔10g加入5葡萄糖100ml中静滴，每日2次，治疗4周观察治疗前后总胆红素（TBil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、凝血酶原活动度（PTA）、尿素氮（BUR）、肌酐（
2、Cr）变化及黄疸、腹水消退情况，并随访3个月观察长期疗效。结果 治疗组和对照组ALT、TBil、BUR、Cr较治疗前有明显降低，但是治疗组降低的幅度优于对照组（P0.01）；治疗组PTA较治疗前显著升高，治疗组腹水及黄疸消退情况明显优于对照组（P0.01）；出院后随访2个月，ALT、BUR、Cr仍维持在出院时水平。结论 前列地尔对肝硬化腹水患者脏器功能有明显改善作用，并且长期疗效显著。关键词：肝硬化；腹水；黄疸；前列地尔中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：Clinical observation of alprostadil injection in the treatment of li
3、ver cirrhosis with jaundiceSHI Hai-dong. (Department of Infectious Diseases,the 1st Peoples Hospital of Zhangjiagang City，Zhangjiagang, Jiangsu 215600，China)Abstract: Objective To observe the improvement of symptoms,blood biochemical indexes and organ function as a result of alprostadil injection in
4、 patients with liver cirrhosis combined with jaundice. Methods 70 patients with liver cirrhosis associated with jaundice were selected and randomly divided into treatment group(n=35) and control group(n=35). The patients in control group were treated with glutathione, furosemide, spironolactone diur
5、etic, human serum albumin for support treatment whereas the patients in treatment group were given the same treatment as the control group plus alprostadil 10ug in 100ml 5% glucose intravenous infusion, 2 times a day for 4 weeks. The changes of TBIL,PTA,ALT,BUN,CR and jaundice,ascites were observed.
6、The changes were evaluated after follow-up time of three months after treatment. Results The TBIL,ALT,BUR,CR were significantly decreased after treatment, while the PTA was increased in both groups（P0.01）.But the changes were more significant in the treatment group. The regression of ascites and jau
7、ndice in the treatment group were more significant than that in the control group (P 0.01). At follow-up three months after discharge, ALT,TBIL,BUR,CR remained at the level of discharge. Conclusion Alprostadil has a role in the treatment of liver cirrhosis with jaundice by significantly improving th
8、e long term effect organ function.Key words: liver cirrhosis; ascites; jaundice; alprostadil 肝硬化是由各种慢性肝损伤所产生的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，是各种慢性肝病的终末病理阶段。晚期常并发消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征和腹水等。肝硬化腹水系失代偿期肝硬化，常伴有重度黄疸，预后较差。目前临床多以支持治疗为主，改善症状和肝功能1。我院应用前列地尔注射液治疗肝硬化腹水伴发黄疸，观察其疗效，报告如下。1 资料与方法1.1 病例选择 选择2009年8月2011年1月肝硬化腹水伴发黄疸住院患者7
9、0例， 诊断符合2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案中的诊断标准2，3。 除外合并腹水感染、严重肝性脑病、肝癌及上消化道出血和休克者。腹水的B超定量参照文献4，少量腹水仅出现在肝肾间隙及盆腔，中等量腹水同时出现于网膜囊、脾脏、胆囊及膀胱周围。将总胆红素大于或等于171 mol/L定义为重度黄疸。患者随机分成治疗组和对照组各35例，对照组男性患者31例，女性4例，平均年龄42.17岁，平均腹水形成时间11个月；治疗组男性29例，女性6例，平均年龄41.19岁，平均腹水形成的时间19个月，两组患者基本情况具有可比性。1.2 治疗方法 全部患者均休息、限盐（ 2 g / d）、限水（ 1 L/
10、 d） 、纠正电解质紊乱及综合护肝利尿疗法（谷胱甘肽、呋塞米、螺内酯、人血白蛋白）；治疗组在对照组基础上每日加用前列地尔注射液（商品名曼新妥，哈药集团生物工程有限公司提供) 10 g，加入5葡萄糖100 ml中静脉滴注，每日2次，疗程4周。两组患者均记录 24h 尿量，每日测量腹围1次，每7天B超检测腹水量1次（动态观察膀胱直肠凹中的液性暗区的厚度变化）。两组患者治疗前和治疗结束时分别检查肝功能、 血常规、 尿常规及肾功能。1.3 观察指标 观察治疗组和对照组患者接受治疗前后24h尿量、腹水、黄疸的消退情况及血生化指标（ALT、SB、PTA、BUR、Cr等）。1.4 疗效判定 根据疗程结束时2
11、4h 尿量及腹水量变化判定疗效。显效：24h尿量 1000 ml，B 超检测示腹水消失或少量；有效：24h 尿量 6001000 ml，B 超检测膀胱直肠凹，液性暗区的厚度减少50 %左右；无效：24h 尿量 600 ml，B超检测示腹水量不减少或增多。显效例数与有效例数合计为总有效例数。1.5 统计学处理 数据统计均用SPSS13.0软件进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用c2检验，P0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 基本情况 入选患者Child-Pugh分级，对照组B级25例，C级10例；治疗组B级23例，C级12例。临床资料Child-Pugh分级具有可比性，差异无统计
12、学意义（c2=0.265，P=0.607）。2.2 两组治疗前后腹水消退情况 治疗组35例中，显效 11例 (31.4 %) ，有效 18 例 (51.4%)，无效 6 例 (17.1%)，总有效29例 (82.8 %)；对照组 35 例中，显效 4 例(11.4 %)，有效11 例 ( 31.4 %)，无效20例 ( 57.1 %)，总有效 15 例 (42.8%)。治疗组腹水消退总有效率显著高于对照组（c2=11.99，P=0.001）。2.3 两组治疗前后黄疸消退情况及生化参数比较 两组在治疗前TBil和PTA临床检查数据具有可比性，两组TBil治疗后较治疗前均有所降低，且差异均具有统计
13、学意义（P0.01），但治疗组降低明显（P0.01）。两组治疗后PTA均有上升，差异有统计学意义（P0.01），但治疗组上升的幅度较大（P 0.01），提示前列地尔治疗重度肝细胞性黄疸有效（表1）。表1 治疗组与对照组治疗前后血清TBil、PTA生化参数组别例数TBil（molL）PTA（）治疗前 治疗后治疗前 治疗后对照组35390.1165.2320168.21)39.212.247.316.21)治疗组35400.0141.4275.5148.221)2)39.412.167.018.82 1)2)注：与治疗前比较，1)t分别为8.868、-10.740、9.442、-15.601，P均
14、=0.000; 与对照组比较，2）t分别为-3.85，6.491，P均=0.0002.4 两组治疗前后肝肾功能改善情况 两组患者在治疗前ALT、BUN、Cr临床数值具有可比性。治疗后两组血ALT、BUN、Cr数值较治疗前均降低，差异有统计学意义（P0.05），但治疗组较对照组降低显著(P0.05)。提示前列地尔能够有效的降低血清中ALT、BUN、Cr含量，疗效可靠（表2）。表2 两组治疗后肝肾功能变化组别 ALT （U/L）BUN（mmol/L）Cr（mol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组138.6101.3100.360.21)10.67.18.26.21)165124140
15、1151) 治疗组142.3114.497.730.31) 2)11.06.87.76.41) 2)1641301321051) 2)注：与治疗前比较，1)t分别为17.033, 13.494, 8.164，14.063, 11.059, 11.349，P均=0.000；与对照组比较，1)t分别为-2.698，-2.558, -4.239，P均0.05；2.5 随访出院后三个月患者肝肾功能变化 随访未接受前列地尔治疗的患者 35例，其中接受检测肝肾功能的患者28例，其中ALT、BUN、Cr较出院时有所升高，P0.05）（表3）。表明前列地尔对疾病的远期疗效值得肯定。表3 出院后三个月治疗组指标
16、的变化组别 ALT （U/L）BUN（mmol/L）Cr（umol/L）对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组出院时104.827.689.917.39.42.98.11.4140115119.223.0出院3个月后 121.928.493.517.415.96.79.94.7155108123.226.6t值 P值2.280.026-0.7700.445-4.730.0002.0080.053 -2.1080.04-0.6080.546 2.6 不良反应 治疗组不良反应有1例头昏，4例注射部位疼痛，1例恶心，减慢滴速后上述症状均缓解。3 讨论 肝硬化及其并发症的处理一直是肝病领域的研究热点之一
17、，腹水是失代偿期肝硬化最突出的表现，肝硬化腹水患者往往伴有重度黄疸，它的发生、发展与肝微循环障碍及肝细胞受损有着密切关系。肝硬化发生时，肝细胞已受到严重损伤，白蛋白生成减少，造成低蛋白血症；血小板计数减少，血栓素A2含量明显升高，导致肝脏血管收缩，微循环障碍，血流淤滞，肝静脉回流受阻，使得肝淋巴液生成增多；毛细血管的排泄功能受到损伤，使结合胆红素难以从胆道排泄，造成黄疸进行性加重和持久不退5-7。黄疸和腹水又是造成继续加重肝细抱损伤的重要原因之一。 因此，有效改善微循环障碍，保护细胞膜的完整可以有效治疗肝硬化腹水伴发黄疸。前列腺素E1（Prostaglandin E1，PGE1）可作用于肝细胞
18、膜及肝血管上的PGE1受体，通过舒张血管、抑制血小板聚集和血小板释放反应，防止血管内凝血；调节前列环素与血栓素A 2的平衡；调节肝星状细胞收缩，增加肝血窦血流量，起到改善肝微循环的作用。同时可以提高肝细胞的环磷酸腺苷（cyclic AMP, cAMP）水平而抑制磷脂酶A2活性，从而稳定肝细胞膜。PGE1还可以促进胰高血糖素的释放，使胆汁分泌增加，加速肝内毒性物质的排泄，并能抑制肿瘤坏死因子（TNF）的释放而保护肝细胞8。因此，在前列地尔的作用下，肝细胞膜更加稳定，并且促进了肝细胞的再生，二者有效保证了肝功能的恢复，从根本上抑制了腹水产生的始动因素。另外Okada等9先后多次报道，PGE1 静脉
19、输注能够通过改善肾脏血液动力学，增加肾血流量，排钠利尿，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，对抗醛固酮升高所致水钠潴留，并通过降低出球小动脉阻力，减少肾小球内压，而使肾小球的高灌注、高滤过状况得到好转；舒张门静脉血管，降低门脉高压，促进腹水吸收10及防止腹水形成。另外，PGE1可以抑制活性氧，降低血清TNF活性，阻止有害细胞因子（如IL-16、IL-8）的产生及自由基的释放，保护肝肾功能11。本临床观察中，使用前列地尔后4周，患者的腹水消退总有效率达到82.8%，并且肝肾功能均得到明显改善。在患者出院后随访三个月，有75.8%的患者肝功能和肾功能仍维持在出院时水平。前列地尔对肝硬化患者的作用
20、是缓和的量变到质变的过程，因为具有被动靶向作用可以聚集于病变部位，通过改善全身的微循环障碍，保护和修复脏器细胞，达到治疗疾病的目的。前列地尔不但可以在短时间消除黄疸症状，消退腹水，而且可以长时间维持脏器功能在正常水平。总之，在常规保肝对症处理的前提下加用前列地尔能促进腹水和黄疸的消退，并更好的改善肝肾功能，抑制病情进展，无明显副作用，是值得推广的全科用药。【参考文献】1 叶任高，陆再英. 内科学M.第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：446-457.2 中华医学会. 病毒性肝炎防治方案J.中华肝脏病杂志, 2000,8（5）：324-326.3徐菊芬.复方甘草甜素联合前列地尔治疗病毒性肝
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