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1、中医执业医师中医内科考点总结：肝胆病证一、胁痛病机：肝络失和。病理变化：“不通则痛”与“不荣则痛”。病理性质有虚实之分。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛所属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足、肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。治则：疏肝和络止痛。病位：主要在肝胆，又与脾胃、肾有关。二、黄疸是以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。张：黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种。病理因素：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种。治则：化湿邪，利小便。辨证要点：以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同; 阴黄以
2、脾虚寒湿为主，注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状区别阳黄、阴黄。(一)阳黄1. 热重于湿证：清热通腑，利湿退黄茵陈蒿汤加减身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。2. 湿重于热证：利湿化浊运脾，佐以清热茵陈五苓散合甘露消毒丹加减身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头身困重，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。3. 胆腑郁热证：疏肝泄热，利胆退黄大柴胡汤加减身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，
3、舌红苔黄，脉象滑数。4. 疫毒炽盛证 ( 急黄 ) ：清热解毒，凉血开窍千金犀角散加味发病急骤，荒诞迅速加深，其黄如金，高热口渴，皮肤瘙痒，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或皮肤瘀斑， 舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。三、积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处、病在血分，是为脏病 ; 聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。四、鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证， 临床以腹大胀满， 绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。病理变化：肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病位：主要在肝脾，久则及肾病理因素：
4、气滞、血瘀、水停病情：易于反复，预后较差治则：攻补兼施 ( 早期去邪为主，中期攻补兼施，晚期以补为主 )病理性质：总属本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，以实为主 ; 后期肝脾肾俱虚，邪实盛，以虚为主。五、头痛是临床常见的自觉症状。(一)外感1. 风寒头痛：疏散风寒止痛川芎茶调散2. 风热头痛：疏风清热和络芎芷石膏汤3. 风湿头痛：祛风胜湿通窍羌活胜湿汤(二)内伤1. 肝阳头痛：平肝潜阳熄风天麻钩藤饮2. 血虚头痛：养血滋阴，和络止痛加味四物汤3. 痰浊头痛：健脾燥湿，化痰降逆半夏白术天麻汤4. 肾虚头痛：养阴补肾，填精生髓大补元煎5. 瘀血头痛：活血化瘀，通窍止痛通窍活血汤辨外感头
5、痛与内伤头痛：外感头痛因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧， 多表现为挚痛、 跳痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病较缓，疼痛较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳加重，时作时止，多属虚证;如因肝阳、痰浊、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛、或昏蒙重痛、或刺痛钝痛、痛点固定，常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应症候。六、眩晕眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止; 重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。病机：情志不遂 ; 年高肾亏 ; 病后体虚 ; 饮食不
6、节 ; 跌扑损伤，瘀血内阻病理变化：虚实两端，虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养 ; 实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝脾肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，亦可发眩晕。病性：以虚居多，气血亏虚、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证 ; 因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证或本虚标实证。治则：补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋
7、养肝肾， 补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。1. 肝阳上亢证：平肝潜阳，清火熄风天麻钩藤饮加减2. 气血亏虚证：补益气血，调养心脾归脾汤加减3. 肾精不足证：滋养肝肾，益精填髓左归丸加减4. 痰湿中阻证：化痰祛湿，健脾和胃半夏白术天麻汤加减5. 瘀血阻窍证：祛瘀生新，活血通窍通窍活血汤加减七、中风是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症。 轻浅者中经络，重深者中脏腑 ( 一般恢复较难，转入后遗期 ) 。病机：阴阳失调，气血逆乱。 虚( 阴虚、血虚 ); 火( 心火、肝火 ); 风( 肝风、外风 ); 痰(
8、 风痰、湿痰 ); 气( 气逆、气滞 ); 血( 血瘀 ) 六端。病理因素：风、火、痰、气、瘀病理性质：多属本虚标实。 肝肾阴虚，气血衰少为致病之本， 风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者互为因果。病位：心脑。病理基础：肝肾阴虚治则：中经络：平肝熄风，化痰祛瘀通络;中脏腑闭症：息风清火，豁痰开窍，通腑泄热 ; 脱证：救阴回阳固脱 ;内闭外脱证：醒神开窍与扶正固脱兼用;恢复期：扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。( 一) 中经络1. 风痰入络证：祛风化痰通络真方白丸子加减2. 风阳上扰证：平肝潜阳，活血通络天麻钩藤饮加减3. 阴虚风动证：滋阴潜阳，熄风通络镇肝熄风汤加减
9、( 二) 中腑脏1. 闭证：的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。(1) 痰热腑实证：通腑泄热，熄风化痰桃仁承气汤加减(2) 痰火瘀闭证：熄风清火，豁痰开窍羚角钩藤汤加减(3) 痰浊瘀闭证：化痰熄风，宜郁开窍涤痰汤加减2. 脱证 ( 阴竭阳亡 ) ：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。治法：回阳救阴，益气固脱参附汤合生脉散加味( 三) 恢复期1. 风痰瘀阻证：搜风化痰，行瘀通络解语丹加减2. 气虚络瘀证：益气养血，化瘀通络补阳还五汤加减3. 肝肾亏虚证：滋养肝肾左归丸合地黄饮子加减中风中经络与中脏腑： 中经络者虽有半身不遂， 口眼歪斜，语言不利，但神志清楚 ; 中脏腑则神昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。中脏腑闭症属实，因邪气内闭清窍所致，症见甚至昏迷，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉等 ; 脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神智昏聩无知，目合口开，四肢松弛瘫软，手撒肢冷汗多二便自遗，鼻息低微等。