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1、护理查房 危重病人查房时间：2013-11-07 地点：护士站主持人：李伟 主查人：李伟 参加人员：司建莉、王珂、赵程、苗媛、杨菲菲、刘海燕、潘攀李伟：今天我们要进行急性冠脉综合征合并心衰的护理查房。希望通过此次查房，能够巩固相关知识，发现我们工作上存在的问题及不足，同时解决护理上已出现或潜在的问题，提高护理质量。下面我们结合具体病例进行护理查房，请赵程介绍一下病人情况。赵程：单兴诗，男，83岁，患者因反复胸闷憋喘1年余，加重一天于2013-11-06日16时20分入院，入院时T：36.5P:133次/分R：22次/分BP：220/104mmHg诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症、
2、陈旧性前间壁心肌梗死、心功能IV级、高血压病3级（极高危）现病史：患者1年余前无明显诱因下开始出现胸闷憋喘，伴头晕心悸，持续约数分钟后缓解，未予重视。1年来，上述症状反复发作，时轻时重，曾因“急性前间壁心肌梗死”于徐医附院就诊，行CAG检查示“冠脉多支病变”，未行PCI术，予抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等保守治疗后好转出院。患者今日午饭后突然出现胸闷憋喘、呼吸困难、伴全身大汗、恶心呕吐，至我院急诊，予硝普钠、硝酸甘油、呋塞米等药物应用后，症状稍减轻，为求进一步诊治，转入我科。予高枕卧位，饮食睡眠欠佳，大小便未见明显异常，双下肢无浮肿。既往史：高血压病史多年，血压最高达18 0/100mmHg
3、，自服药物（具体不详）控制血压尚可，波动于130-140/80-90mmHg之间。检查：心电图：窦性心律，ST-T改变，陈旧性前间壁心肌梗死。 化验：心梗三项示超敏肌钙蛋白：0.083（ng/ml）肌红蛋白：120.07（ngml），肌酸激酶同工酶正常。血常规示白细胞：11.54（109/l)。生化示尿酸：501（mmoI/l),肌酐：173.0（umo I/l),尿素：9.1(mmoI/l),葡萄糖：14.4(mmoI/l),肌酸激酶：142（u/l)。诊疗计划：1、去除心衰诱因，如感染、快速心律失常等。2、休息、适当限盐、吸氧。3、药物治疗：利尿剂、洋地黄类、ACEI/ARB、B受体阻滞剂
4、等。4、维持电解质平衡。现存护理问题：胸闷、憋喘 与肺循环淤血有关护理措施：1.卧床休息，限制活动量，做好基础护理和生活护理。2.遵医嘱严格控制液体及钠盐的摄入。3.准确记录出入量。4.控制输液速度，每分钟不超过30滴。5.提供安静舒适的环境，限制探陪视，保证充足的睡眠。6.监测生命体征变化，做好记录。7.进食低盐低脂饮食，避免饱餐。8.氧气吸入6-8L/min。9.遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物治疗，观察药物的作用及不良反应。10.备齐抢救药物及器材，建立静脉通路便于用药11.遵医嘱监测电解质、地高辛浓度，并记录，如有异常及时汇报医生。提问：李伟：根据病人情况，还存在什么问题，下面请大家补
5、充一下。司建莉：患者应用硝普钠，应注意药物的副反应，严密监测生命体征变化。司建莉：该患者进食少，使用利尿剂，应防止电解质紊乱的发生。加强饮食指导，监测电解质的变化。李伟：潘攀，你说一下心功能分级。潘攀：I级 ： 体力活动不受限制，日常活动不引起症状。II级： 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起乏力，心悸,呼吸困难或心绞痛等症状。III级：体力活动明显限制，休息时无症状，轻于日常的活动既可引起上述症状。IN级： 不能从事任何体力活动，休息时有症状，活动后加重。李伟：刘海燕，什么叫急性冠脉综合征？刘海燕：急性冠脉综合征是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞以及不稳定型心绞痛。李伟：杨菲菲，你说一下急性左心衰竭的表现。杨菲菲：急性左心衰竭表现为端坐呼吸，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，烦躁。血压早期可升高，晚期下降。心率增快，听诊奔马律。李伟：回答正确，大家的补充也很全面。对于这位患者的护理，密切观察生命体征的变化，配合医生进行抢救。严格控制输液滴数，避免诱因。通过今天的护理查房，大家对急性冠脉综合征合并心衰的观察要点及护理要点有了更深的了解，达到了查房的目的。 记录者：李伟 2013年11月07日