1、rh-BNP在急性心肌梗死合并在急性心肌梗死合并心源性猝死患者中的应用心源性猝死患者中的应用白求恩国际和平医院王志刚病史摘要病史摘要n n患者男性，患者男性，4343岁，主因胸闷伴喘憋岁，主因胸闷伴喘憋2.52.5小时于小时于2013-1-29 2013-1-29 23:3023:30来诊。来诊。n n患者缘于患者缘于2.52.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续
2、不能缓解，急来诊。来诊。n n既往高血压病史既往高血压病史1010余年，口服降压零号治疗，血压控制不余年，口服降压零号治疗，血压控制不佳，控制于佳，控制于150-180/70-110mmHg150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿左右，否认冠心病、糖尿病史，平素大量吸烟史，每日病史，平素大量吸烟史，每日2020支。支。3 3天前患者出现发热，天前患者出现发热，伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎肺炎”，给予输液治疗后，给予输液治疗后好转。好转。入院查体入院查体n nLBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg，P150次/分，R38次/分，S
3、P02 56%n n急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显，口腔可见大量分泌物，颈静脉无怒张，双肺可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张，腓肠肌无压痛。入院时心电图入院时心电图n n患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律，35次/分。n n考虑“急性心肌梗死合并阿斯综合征”，立即给予持续胸外心脏按压、经口气管插管、有创呼吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静
4、推，5分钟后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P 156次/分，R 44次/分，SP02 70%。自气管插管内吸出大量粉红色泡沫样痰。23:332013-1-30 00:05血气分析血气分析诊断诊断 1.1.急性前间壁急性前间壁STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 killipkillip 级级 2.2.急性泵衰竭急性泵衰竭 ForrestForrest级级 3.3.阿斯综合征阿斯综合征 4.4.急性呼吸循环衰竭急性呼吸循环衰竭 5.5.心肺复苏术后心肺复苏术后 6.6.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 7.7.高血压病高血压病
5、3 3级级 极高危极高危 8.8.肺部感染？肺部感染？处理处理n n有创呼吸机有创呼吸机SIMVSIMV模式模式 氧浓度氧浓度 80%80%，潮气量，潮气量450ml,PEEP 6.0450ml,PEEP 6.0，频率，频率2020次次/分，压力支持分，压力支持15cmH2O15cmH2O。n n速尿速尿 80mg80mg分次入壶分次入壶n n硝酸甘油硝酸甘油 40g/min40g/min泵入泵入n n硝普钠硝普钠 0.5g/kg.min0.5g/kg.min泵起，并逐渐加量至泵起，并逐渐加量至2g/kg.min2g/kg.minn n吗啡吗啡10mg10mg分次静推分次静推n n氯化钾、硫酸
6、镁入液静点氯化钾、硫酸镁入液静点n n阿司匹林、氯吡格雷各阿司匹林、氯吡格雷各300mg300mg胃管内注入胃管内注入n n低分子肝素皮下注射低分子肝素皮下注射n n吡拉西坦氯化钠、纳洛酮吡拉西坦氯化钠、纳洛酮n n碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml静点静点再灌注策略再灌注策略n n患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.52.5小时小时（超急性期）（超急性期）n n心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风险极大，不适宜行急诊险极大，不适宜行急诊PCIPCI。n n无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症n n阿替普酶阿替普酶100
7、mg100mg静脉溶栓（静脉溶栓（9090分钟加速给药法）分钟加速给药法）n n00:30 患者BP176/87mmHg，P150次/分，R41次/分，SP02 80%，昏迷状态，无尿，人工气道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出。目前面临的问题！目前面临的问题！n n患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下患者血压有所回落，但心率
8、较入院时未见明显下降。降。n n患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量粉红色泡沫样痰涌出。粉红色泡沫样痰涌出。n n周围组织呈低灌注状态，给予速尿周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg80mg后仍无尿。后仍无尿。n n患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正性肌力药不宜使用。性肌力药不宜使用。n n患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现，患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现，考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的交感神交感神经系统、经系统、RAASRAAS过度激
9、活，释放大量儿茶酚胺有关。过度激活，释放大量儿茶酚胺有关。n n梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩功能低下。功能低下。NEXT？利尿排钠，利尿排钠，增强利尿剂利尿排增强利尿剂利尿排钠，而不降低肾小球的滤过率钠，而不降低肾小球的滤过率选择性扩张冠脉循环和肺循环选择性扩张冠脉循环和肺循环血管，对体循环影响较小血管，对体循环影响较小无正性肌力和正性频率作用，无正性肌力和正性频率作用，降低心肌耗氧量，不导致心律降低心肌耗氧量，不导致心律失常失常明显抑制交感神经系统、肾素明显抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的恶醛固酮系统的恶性上调
10、性上调选择性扩张冠脉血管床，改善选择性扩张冠脉血管床，改善缺血状态下心肌的微循环血供缺血状态下心肌的微循环血供Andrew J,Burger,MD Congestive Heart Failure.2005;11(1):30-38P0.05P0.05P0.05P0.001rh-BNP结抗交感神经系统和结抗交感神经系统和RAAS过度激活过度激活Abraham WT et al.J Cardiac Fail.1998;4:3744.rhBNP迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱随机双盲对照试验研究随机双盲对照试验研究*与基线比较 P 0.01 与基线比较 P 0.05HRRAPPCWPSV
11、RCISVI对照组对照组(n=4)脑利钠肽脑利钠肽(n=12)6040200204060与基线比较的变化与基线比较的变化(%)*16例患者随机分组，连续静脉滴注例患者随机分组，连续静脉滴注4小时小时rhBNP对冠脉血流动力学作用对冠脉血流动力学作用 15%P=0.00735%P=0.007-23%P=0.036-8%P=0.043冠脉直径冠脉直径冠脉血流量冠脉血流量冠脉循环阻冠脉循环阻力力 耗氧量耗氧量-30-20-10010203040变化百分比变化百分比(%)Michaels AD et al.J Card Fail.2002;8(4 suppl 1):059.rh-BNP指南推荐指南推荐n n2010ACC-AHA心衰指南 (a类，B级)2013美国心力衰竭管理指南 (b类，B级)n n新活素 1.5ug/kg缓慢静推，继之以0.0075ug/kg.min 静脉泵入，并逐渐加量至0.020ug/kg.min维持。患者收缩压变化患者收缩压变化硝普钠减量硝普钠减量硝普钠停用硝普钠停用患者心率变化患者心率变化神志转清神志转清患者尿量变化患者尿量变化600ml500ml200ml400ml500ml
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